Назначение антикоагулянтов при мерцательной аритмии

Назначение антикоагулянтов при мерцательной аритмии

Варфарин, антагонист витамина К, хорошо известен в клинической практике, однако обладает существенными недостатками. Чтобы регулировать дозу препарата с целью поддержания международного нормализованного отношения (MHO) на терапевтическом уровне (между 2,0 и 3,0), требуется проводить регулярные анализы крови. У значительной части пациентов поддержание антикоагуляции на терапевтическом уровне не может быть достигнуто.

Многие средства влияют на метаболизм варфарина и могут привести к избыточной антикоагуляции (к таковым относятся антибиотики, противосудорожные препараты, некоторые статины, амиодарон, тамоксифен и алкоголь). Риск кровотечения может усилиться при одновременном приеме аспирина. В связи с этими недостатками препарата врачи зачастую неохотно назначают варфарин, а пациенты в ряде случаев отказываются от его приема.

Перед хирургическим вмешательством может потребоваться прекращение приема варфарина, назначенного с целью профилактики системных тромбоэмболических осложнений на фоне ФП. В таких случаях в качестве временного «моста» принято назначать гепарин, однако применение гепарина нередко создает проблему кровотечений и образования послеоперационных гематом. На самом деле необходимость в таком «гепариновом мосте» возникает редко: прием варфарина можно прекратить за 3 дня до операции и возобновить через 3 дня после нее.

Более современные препараты. Недавно стали доступными ингибиторы тромбина и фактора Ха, которые назначаются в фиксированных дозировках и поэтому не требуют регулярных анализов крови для мониторирования их эффективности. Было показано, что они как минимум так же эффективны, как и варфарин, причем их применение связано с меньшим или по крайней мере схожим риском кровотечений (особенно внутричерепного кровоизлияния), кроме того, они в меньшей степени взаимодействуют с другими препаратами.

Тем не менее, хотя результаты клинических исследований являются многообещающими, опыт использования этих средств в клинической практике пока еще невелик.

Ингибиторы тромбина при фибрилляции предсердий (ФП)

Было показано, что дабигатран в дозе 150 мг 2 раза в сутки обладает большей эффективностью в предотвращении ишемического инсульта, чем варфарин, а в дозе 110 мг 2 раза в сутки не уступает варфарину по эффективности. В отличие от варфарина, терапевтические уровни препарата наблюдаются уже через 2 ч после приема, а состояние устойчивого равновесия концентрации в плазме крови достигается в течение 2 сут. Дабигатран выводится преимущественно почками и поэтому противопоказан при тяжелом нарушении функции почек или продолжающемся массивном кровотечении.

Дозу препарата следует снизить до 110 мг 2 раза в сутки, если пациент старше 80 лет или если пациент получает верапамил либо когда предполагается высокий риск кровотечения. При умеренной почечной недостаточности препарат рекомендуется назначать в дозе 75 мг 2 раза в сутки.

В Великобритании, согласно последним изменениям в рекомендациях, разрешено использовать новые оральные антикоагулянты (такие как дабигатран) после беседы с пациентом о преимуществах и недостатках этих препаратов по сравнению с варфарином. Однако эти рекомендации не касаются женщин 65-74 лет без других факторов сердечно-сосудистого риска, имеющих до 2 баллов включительно по шкале CHA2DS2VASc.

Основными нежелательными эффектами являются относительно редко встречающиеся диспептические расстройства, диарея. Одновременное систематическое применение кетоконазола, циклоспорина, итраконазола или такролимуса противопоказано. Также сообщалось о взаимодействии препарата с дронедароном и амиодароном.

Прием дабигатрана необходимо приостановить за 2 дня до плановой операции, а если клиренс лекарства снижен вследствие почечной недостаточности – за 3-4 дня. Специфического антидота не существует. Если пациент переходит с варфарина на дабигатран, то прием последнего следует начинать при MHO менее 2,0.

Ингибиторы фактора Ха при фибрилляции предсердий (ФП)

Ривароксабан необходимо назначать всего 1 раз в сутки (20 мг). Доза апиксабана составляет 5 мг 2 раза в сутки.

Антикоагулянты после перенесенного ишемического инсульта

Прием антикоагулянтов рекомендуется начинать в тот же день при транзиторной ишемической атаке, через 3-5 дней – после небольшого инсульта и через 2 нед. – после тяжелого инсульта.

Риск кровотечения при применении антикоагулянтов по шкале HAS-BLED

Потенциальную пользу от назначения антикоагулянтов необходимо сопоставлять с риском кровотечения. Несколько факторов, ассоциированных с повышенным риском кровотечения, включены в шкалу HAS-BLED, которую можно использовать для индивидуального определения такого риска:
Н – гипертензия;
А – нарушение функции почек или печени;
S – инсульт в анамнезе;
В – кровотечение в анамнезе или предрасположенность к нему;
L – неустойчивые показатели MHO;
E – пожилой возраст (старше 65 лет);
D – прием средств, повышающих риск кровотечения (например, аспирина, нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикостероидов, алкоголя).
(Используются начальные буквы англоязычных терминов, обозначающих эти состояния.)

При наличии более 3 из перечисленных факторов риск кровотечения расценивается как высокий. Сообщалось, что дополнительными факторами риска геморрагических осложнений можно считать сахарный диабет и сердечную недостаточность.

Некоторые факторы риска кровотечения идентичны таковым для инсульта, т.е. чем выше риск инсульта, тем выше риск кровотечения! Однако у большинства пациентов риск инсульта существенно выше, чем риск кровотечения. Пациенты с высоким риском кровотечения нуждаются в более тщательном наблюдении и, конечно, если это возможно, в прекращении приема препаратов, которые могут увеличить этот риск. Небольшая часть больных с очень низким риском эмболических осложнений и высоким риском кровотечения не должны получать антикоагулянты.

Непереносимость антикоагулянтов

Для пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий (ФП), имеющих высокий риск тромбоэмболических осложнений, которым антикоагулянты противопоказаны или не могут быть назначены по другим причинам, недавно были разработаны устройства для чрескожной окклюзии ушка ЛП. Их установка осуществляется путем пункции межпредсердной перегородки. Первый опыт применения таких устройств кажется весьма обнадеживающим: частота успешной имплантации достаточно высока при относительно низком риске серьезных осложнений (тампонада сердца, инсульт и эмболизация самим устройством).

Источник: meduniver.com

Назначение антикоагулянтов при мерцательной аритмии

Варфарин, антагонист витамина К, хорошо известен в клинической практике, однако обладает существенными недостатками. Чтобы регулировать дозу препарата с целью поддержания международного нормализованного отношения (MHO) на терапевтическом уровне (между 2,0 и 3,0), требуется проводить регулярные анализы крови. У значительной части пациентов поддержание антикоагуляции на терапевтическом уровне не может быть достигнуто.

Многие средства влияют на метаболизм варфарина и могут привести к избыточной антикоагуляции (к таковым относятся антибиотики, противосудорожные препараты, некоторые статины, амиодарон, тамоксифен и алкоголь). Риск кровотечения может усилиться при одновременном приеме аспирина. В связи с этими недостатками препарата врачи зачастую неохотно назначают варфарин, а пациенты в ряде случаев отказываются от его приема.

Перед хирургическим вмешательством может потребоваться прекращение приема варфарина, назначенного с целью профилактики системных тромбоэмболических осложнений на фоне ФП. В таких случаях в качестве временного «моста» принято назначать гепарин, однако применение гепарина нередко создает проблему кровотечений и образования послеоперационных гематом. На самом деле необходимость в таком «гепариновом мосте» возникает редко: прием варфарина можно прекратить за 3 дня до операции и возобновить через 3 дня после нее.

Читайте также:  Подсчет пульса при аритмии

Более современные препараты. Недавно стали доступными ингибиторы тромбина и фактора Ха, которые назначаются в фиксированных дозировках и поэтому не требуют регулярных анализов крови для мониторирования их эффективности. Было показано, что они как минимум так же эффективны, как и варфарин, причем их применение связано с меньшим или по крайней мере схожим риском кровотечений (особенно внутричерепного кровоизлияния), кроме того, они в меньшей степени взаимодействуют с другими препаратами.

Тем не менее, хотя результаты клинических исследований являются многообещающими, опыт использования этих средств в клинической практике пока еще невелик.

Ингибиторы тромбина при фибрилляции предсердий (ФП)

Было показано, что дабигатран в дозе 150 мг 2 раза в сутки обладает большей эффективностью в предотвращении ишемического инсульта, чем варфарин, а в дозе 110 мг 2 раза в сутки не уступает варфарину по эффективности. В отличие от варфарина, терапевтические уровни препарата наблюдаются уже через 2 ч после приема, а состояние устойчивого равновесия концентрации в плазме крови достигается в течение 2 сут. Дабигатран выводится преимущественно почками и поэтому противопоказан при тяжелом нарушении функции почек или продолжающемся массивном кровотечении.

Дозу препарата следует снизить до 110 мг 2 раза в сутки, если пациент старше 80 лет или если пациент получает верапамил либо когда предполагается высокий риск кровотечения. При умеренной почечной недостаточности препарат рекомендуется назначать в дозе 75 мг 2 раза в сутки.

В Великобритании, согласно последним изменениям в рекомендациях, разрешено использовать новые оральные антикоагулянты (такие как дабигатран) после беседы с пациентом о преимуществах и недостатках этих препаратов по сравнению с варфарином. Однако эти рекомендации не касаются женщин 65-74 лет без других факторов сердечно-сосудистого риска, имеющих до 2 баллов включительно по шкале CHA2DS2VASc.

Основными нежелательными эффектами являются относительно редко встречающиеся диспептические расстройства, диарея. Одновременное систематическое применение кетоконазола, циклоспорина, итраконазола или такролимуса противопоказано. Также сообщалось о взаимодействии препарата с дронедароном и амиодароном.

Прием дабигатрана необходимо приостановить за 2 дня до плановой операции, а если клиренс лекарства снижен вследствие почечной недостаточности – за 3-4 дня. Специфического антидота не существует. Если пациент переходит с варфарина на дабигатран, то прием последнего следует начинать при MHO менее 2,0.

Ингибиторы фактора Ха при фибрилляции предсердий (ФП)

Ривароксабан необходимо назначать всего 1 раз в сутки (20 мг). Доза апиксабана составляет 5 мг 2 раза в сутки.

Антикоагулянты после перенесенного ишемического инсульта

Прием антикоагулянтов рекомендуется начинать в тот же день при транзиторной ишемической атаке, через 3-5 дней – после небольшого инсульта и через 2 нед. – после тяжелого инсульта.

Риск кровотечения при применении антикоагулянтов по шкале HAS-BLED

Потенциальную пользу от назначения антикоагулянтов необходимо сопоставлять с риском кровотечения. Несколько факторов, ассоциированных с повышенным риском кровотечения, включены в шкалу HAS-BLED, которую можно использовать для индивидуального определения такого риска:
Н – гипертензия;
А – нарушение функции почек или печени;
S – инсульт в анамнезе;
В – кровотечение в анамнезе или предрасположенность к нему;
L – неустойчивые показатели MHO;
E – пожилой возраст (старше 65 лет);
D – прием средств, повышающих риск кровотечения (например, аспирина, нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикостероидов, алкоголя).
(Используются начальные буквы англоязычных терминов, обозначающих эти состояния.)

При наличии более 3 из перечисленных факторов риск кровотечения расценивается как высокий. Сообщалось, что дополнительными факторами риска геморрагических осложнений можно считать сахарный диабет и сердечную недостаточность.

Некоторые факторы риска кровотечения идентичны таковым для инсульта, т.е. чем выше риск инсульта, тем выше риск кровотечения! Однако у большинства пациентов риск инсульта существенно выше, чем риск кровотечения. Пациенты с высоким риском кровотечения нуждаются в более тщательном наблюдении и, конечно, если это возможно, в прекращении приема препаратов, которые могут увеличить этот риск. Небольшая часть больных с очень низким риском эмболических осложнений и высоким риском кровотечения не должны получать антикоагулянты.

Непереносимость антикоагулянтов

Для пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий (ФП), имеющих высокий риск тромбоэмболических осложнений, которым антикоагулянты противопоказаны или не могут быть назначены по другим причинам, недавно были разработаны устройства для чрескожной окклюзии ушка ЛП. Их установка осуществляется путем пункции межпредсердной перегородки. Первый опыт применения таких устройств кажется весьма обнадеживающим: частота успешной имплантации достаточно высока при относительно низком риске серьезных осложнений (тампонада сердца, инсульт и эмболизация самим устройством).

Источник: meduniver.com

Антикоагулянты при аритмии

Антикоагулянты при мерцательной аритмии. Мнемоника.

Выбор антикоагулянта при мерцательной аритмии.

Чтение методических рекомендаций часто работает не хуже снотворного, и что интересно, этот эффект сохраняется не зависимо от того на каком языке они написаны. Но недавно свершилось небольшое чудо: Американский Колледж Кардиологии и Американская Ассоциация Сердца совместно издали методические рекомендации по ведению больных с мерцательной аритмией не клапанного генеза. Основным пунктом этих рекомендаций является использование антикоагулянтной терапии у таких больных. Вот этот пункт и представлен в виде мнемоники! Причины Мерцательной Аритмии Вам поможет запомнить другая мнемоника по Мерцательной аритмии в этой статье.

Как часто вам приходится решать, назначать или нет больному Кумарин или Аспирин, что более опасно для данного больного с мерцанием предсердий — эмболический инсульт или кровотечение вызванное антикоагулянтами. Теперь решение этой задачи стало намного более простым, достаточно собрать из анамнеза больного факторы риска и сложить набранные очки.

Этим сообщением мы хотим открыть новую рубрику на сайте: «Медицинские мнемоники». Их очень много в Интернете, но увы — как и сегодняшняя мнемоника, они на английском языке. Поэтому если у вас есть свои выработанные мнемоники и вы хотите поделиться ими со своими коллегами, присылайте их на сайт или просто оставляйте в комментариях к статьям. Мы опубликуем их вместе с именами тех, кто их прислал (при Вашем желании). Как Вы запомнили названия костей запястья или функции черепных нервов, классы анти-аритмических препаратов или причины болей в грудной клетке? Ваши коллеги, особенно студенты медики будут Вам благодарны за хорошую подсказку в виде мнемоники !

А теперь вернемся к мерцательной аритмии и назначению антикоагулянтов при этом заболевании. Мнемоника CHADS2 составлена из факторов риска эмболического инсульта у таких больных:

  • Cardiac Failrue — Сердечная недостаточность — 1 очко
  • Hypertenstion — Гипертония — 1 очко
  • Age 75 and above — Возраст 75 и старше — 1 очко
  • Diabetes — Диабет — 1 очко
  • Stroke (previous Stroke or TIA) — Анамнез Ишемического Инсульта или Преходящего нарушения мозгового кровообращения. микроинсульта — 2 очка
Читайте также:  Аритмия сердца и грыжа пищевода

Сложите очки набранные вашим больным, чтобы получить рекомендуемый метод профилактики инсульта. Если сумма

0 — Аспирин от 80 до 325 мг в день;

1 — Аспирин или Кумарин (Варфарин), решение о выборе индивидуально

2 — или больше — Кумарин (Варфарин)

Полный текст статьи (на английском) вы найдете перейдя по ссылке (1) внизу.

Ссылка 2: Общие рекомендации по Антитромбозной и Тромболитической Терапии от Американского Колледжа Торакальных Врачей

Назначение антикоагулянтов для больных с высоким риском Инсульта, которые не входят в вышеуказанную шкалу CHADS2.

Расширенная мнемоника CHA2DS2VASc включает предыдущую, снижает возраст риска инсульта от 75 до 65 лет и добавляет новые категории больных, которым показана антикоатулянтная терапия.

Доступ к запрашиваемой странице запрещен

Возможные причины, по которым возникла эта ошибка:

  • Доступ намеренно закрыт владельцем сайта

Попробуйте связаться с владельцем сайта и договориться с ним о предоставлении доступа к интересующим Вас материалам

Что такое антикоагулянты и когда они используются

Антикоагулянт — это медицинский препарат, который препятствуют образованию тромбов. К ним относят такие препараты как варфарин и синкумар. Оба этих препарата блокируют образования витамина К в печени, без которого кровь утрачивает способность сворачиваться, разумеется до определенной степени. Используются антикоагулянты в тех случаях, когда у пациента высокий риск развития тромбоэмболических осложнений (см. статью “Какие цели преследуют при лечении мерцательной аритмии ”).

Прием этого препарата — единственная защита от инсульта, хотя и не на 100%. Чтобы препарат работал эффективно, необходимо поддерживать кровь «жидкой» и здесь пациент и врач ходят по лезвию бритвы, нужно поймать «золотую середину», так как при недостаточном количестве принимаемого препарата — это неэффективная защита от инсульта, напрасная трата денег и нагрузка на органы выведения, а при его чрезмерном приеме — риск получить кровотечение.

Поэтому принимать антикоагулянты хлопотно, так как постоянно, сначала раз в две недели, а затем раз в 2-3 месяца, необходимо сдавать определенный анализ крови на МНО или ПТИ, который показывает состояние Вашей свертывающей системы.

Если же Вы не собираетесь серьезно заниматься этим вопросом, то лучше даже не начинать принимать антикоагулянты, а пить аспирин, но не ждите что он Вас надежно убережет от инсульта, в этом отношении он на порядок уступает варфарину.

Источник: heal-cardio.com

АНТИКОАГУЛЯНТЫ ПРИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

Ключевые слова
мерцательная аритмия, фибрилляция предсердий, фибрилляция-трепетание предсердий, международное нормализованное отношение, тромбоэмболические осложнения, кровотечение, антиагреганты, антикоагулянты

Key words
atrial fibrillation, atrial fibrillation, atrial fibrillation/flutter, international normalized ratio, thromboembolism, bleeding, antiaggregants, anticoagulants

Аннотация
Рассматриваются результаты исследований, посвященных применению антикоагулянтов и антиагрегантов для профилактики тромбоэмболических осложнений при фибрилляции предсердий, излагаются данные, посвященные разработке новых антикоагулянтов.

Annotation
The results of studies of the use of the anticoagulant and antiaggregant therapy for prevention of throboembolism due to atrial fibrillation are considered. The information regarding the development of novel anticoagulants is given.

Автор
Рычков, А. Ю.

Номера и рубрики
ВА-N50 от 21/01/2008, стр. 46-49

По современным представлениям фибрилляция предсердий (ФП) способствует возникновению тромбоэмболических осложнений, и в первую очередь ишемического инсульта. Риск ишемических инсультов у больных с ФП неревматической этиологии может достигать 18% в год, что в 2-7 раз больше, чем у пациентов с синусовым ритмом. Это подтверждается данными эпидемиологических исследований и имеет патогенетическое обоснование. При ФП активизируются сложные тромбоэмболические механизмы, включающие взаимодействие факторов риска, связанных со стазом крови в предсердии, эндотелиальной дисфункцией и системной и, возможно, локальной гиперкоагуляцией [9].

На протяжении последнего десятилетия, и особенно последних 5 лет, после публикации первого издания в 2001 AHA/ACC/ESC guidelines и соответствующих национальных рекомендаций [1], назначение варфарина широко применяется с целью первичной и вторичной профилактики ишемического инсульта и тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП. Действующее Российское Федеральное руководство по использованию лекарственных средств [2] расценивает профилактику тромбоэмболии при ФП у больных высокого риска, как показание для назначения варфарина с категорией доказательства «А».

Механизм действия варфарина определяется подавлением образования восстановленной формы витамина К. В результате, формируется нарушение функции факторов свертывания, проявляется неспособностью взаимодействовать с фосфолипидной поверхностью, инициируя запуск коагуляционного каскада. Под влиянием непрямых антикоагулянтов, в частности варфарина, нарушается выработка полноценных протромбина, VII, IX и X факторов свертывания крови, протеинов C и S [7].

По данным метаанализа 29 рандомизированных клинических исследований, включавших в себя 28044 пациента (средний возраст – 71 год; наблюдение в среднем – 1,5 года). Варфарин снижает риск ишемического инсульта в сравнении с плацебо на 64% (ДИ 49-74%), антиагреганты (аспирин) на 22% (ДИ 6-35%). Варфарин был эффективнее антиагрегантов на 39% (ДИ 22-52%). Риск геморрагического инсульта при лечении варфарином не превышает 0,3% в год, примерно таков же риск возникновения больших кровотечений [10]. Таким образом, отмечено снижение риска примерно на 60% в сравнении с плацебо или 40% в сравнении с антиагрегантами, при этом риск осложнений в пределах 1% в год, следовательно, профилактическое назначение варфарина целесообразно только при риске ишемического инсульта значительно >2% в год, что определяется по шкале CHADS2 [9]. Сегодня общепринято, что использование варфарина в группах умеренного и высокого риска может уменьшить частоту инсультов, и определены показания для его назначения. Тем не менее, остается ряд вопросов.

Во-первых, в какой степени мы реально спасаем больных. По данным метаанализа 8 рандомизированных клинических исследований сравнения варфарина и аспирина, включавших в себя 9598 пациентов (наблюдение в среднем – 1,9 года) варфарин существенно снижал вероятность возникновения всех острых нарушений мозгового кровообращения и ишемических инсультов, при этом недостоверно снижалась частота летальных инсультов и инфаркта миокарда (табл. 1). В то же время, сердечная и общая смертность практически не менялись и значительно, почти в 2 раза возрастал риск геморрагических инсультов и больших кровотечений [5]. То есть, снижение частоты ишемических инсультов не улучшает прогноз жизни, хотя, скорее всего, уменьшает инвалидизацию пациентов, что тоже имеет немаловажное значение.

Во-вторых, до конца не ясно насколько варфарин безопасен. Как уже обсуждалось ранее, возрастающий вдвое риск геморрагических осложнений в контролируемых клинических исследованиях не превышает 0,6% [5, 10]. Но всем известно, насколько качественный контроль свертываемости характерен для исследовательских центров, и не ясно, что реально происходит в широкой клинической практике. Эксперты FDA констатируют: использование варфарина в США возрастает, и кровотечения, обусловленные его приемом – превалирующая побочная реакция лекарственных средств и важная причина смерти. По их данным варфарин назначался амбулаторно 21 миллиону пациентов в 1998 г и уже 31 миллиону в 2004 г, рост составил 45%. При этом с 1990 по 2000 варфарин стабильно находился в числе 10 препаратов с наибольшим количеством зарегистрированных побочных эффектов, а в 2003 и 2004 годах являлся основной причиной смерти от побочных эффектов лекарственных средств. Реальная частота больших кровотечений в целом достигает 10-16% [14].

Кроме того, известны сложности подбора дозы и контроля терапии, обусловленные воздействием, как минимум, на 6 факторов с различной длительностью полужизни и нестабильным действием препарата, обусловленным зависимостью от функционального состояния печени, генетических факторов, характера питания, лекарственного взаимодействия и т.п. Обязателен регулярный контроль антикоагуляции, осуществляемый по определению международного нормализованного отношения (МНО). Основные недостатки непрямых антикоагулянтов, в частности варфарина, и возможные пути их коррекции представлены в табл. 2.

Варфарин, являющийся основным средством профилактики тромбоэмболических осложнений ФП, не может нас полностью устраивать, как по эффективности и безопасности, так и по простоте использования. Возможной альтернативой являются антиагреганты и антикоагулянты нового поколения. Требования к идеальному препарату для медикаментозной профилактики тромбоза можно определить по следующим критериям [6]: хорошая биодоступность, отсутствие пищевого и лекарственного взаимодействия, быстрое начало действия, широкое терапевтическое окно, предсказуемое действие (без необходимости мониторинга), доступность антидота, отсутствие неожиданной токсичности, реальная цена, механизмы обеспечения гарантированного комплайнса при терапии.

Перспективность применения комбинации антиагрегантов вызывает сомнения. Исследование ACTIVE-W, в рамках которого проводилось сравнение комбинации клопидогрель + аспирин и варфарина по эффективности профилактики сосудистых осложнений у больных с ФП, прекращено досрочно в сентябре 2005 г, из-за явного преимущества варфарина при одинаковом риске осложнений [3].

Источник: www.vestar.ru

Антикоагулянты при фибрилляции предсердий

Несмотря на наличие значительного количества контролируемых клинических исследований антикоагулянтов при фибрилляции предсердий, доказавших высокую клиническую эффективность варфарина, его применение в повседневной практике не приобрело широкий характер.

Эксперты считают, что сложности применения варфарина в реальной клинической практике обусловлены рядом проблем.

  • Узкое терапевтическое окно. Малая широта терапевтического действия (МНО 2-3) существенно ограничивает возможности врача. Так, при МНО 3 — геморрагического инсульта. Важно помнить, что геморрагические осложнения терапии варфарином — ведущая причина ятрогенных госпитализаций в структуре госпитализаций, связанных с побочными действиями лекарственных средств (до 13%). Узкое терапевтическое окно обусловливает сложности подбора оптимальной индивидуальной дозы для поддержания МНО на целевом уровне. Из-за узости терапевтического окна методология лечения варфарином требует регулярного контроля состояния коагуляции для коррекции доз препарата.Значительная вариабельность эффекта одинаковых доз. Это явление наблюдают как у одного и того же пациента в различные дни лечения, так и у разных пациентов. Вариабельность эффекта во многом обусловлена нежелательными взаимодействиями варфарина с лекарственными средствами, в первую очередь со статинами, фибратами, антибиотиками, барбитуратами. На эффект варфарина оказывает влияние характер употребляемых пациентом продуктов. Так, продукты, богатые витамином К (шпинат, капуста брокколи, бобовые, зеленый чай), существенно снижают эффективность препарата. Таким образом, лечение варфарином требует от пациента контроля питания. На эффект препарата оказывает влияние состояния почек пациента (92% выводятся почками). Т1/2 препарата составляет 20-60 ч (среднее время — 40 ч). Не следует забывать о существовании ряда генетических аномалий, повышающих или, напротив, снижающих чувствительность к препарату.
  • Сложность, а в ряде случаев невозможность контроля МНО самостоятельно пациентом в домашних условиях (дороговизна приборов и расходных материалов).
  • Низкая комплаентность к лечению пациентов.Хорошо известно, что только примерно 50% больным с высоким риском развития ишемического инсульта назначают препарат, при этом менее 50% из них получают его в адекватных дозах и достигают целевого уровня МНО. Необходимость постоянного контроля МНО и опасения пациента по поводу побочных эффектов приводят к резкому снижению комплаентности к лечению.
  • Страх врачей перед возможным геморрагическим осложнением. Анализ регистров показал, что варфарин редко выписывают пожилым пациентам. Предполагают, что снижение памяти у пациентов приведет к неконтролируемому приему препарата и вызовет геморрагические осложнения.

Приведенные выше проблемы привели к созданию новых пероральных антикоагулянтов при фибрилляции предсердий.

Современная кардиология располагает результатами 3 контролируемых клинических исследований антикоагулянтов при фибрилляции предсердий, где в контрольной группе применяли варфарин, а в группе исследуемого препарата прямой ингибитор тромбина (II фактор) — дабигатрана этексилат (исследование RE-LY) либо прямые ингибиторы фактора Xa — ривароксабан (CK ROCKET-AF), апиксабан (ARISTOTLE, АВERROES), эндоксабан (ENGAGE-AF-TIMI 48). Создание новых антикоагулянтов при фибрилляции предсердий привело к ряду преимуществ:

  • — упрощение режима дозирования, так как препараты используют в фиксированных комбинациях;
  • — исключение влияния используемых продуктов питания;
  • — исключение необходимости рутинного контроля коагуляции. Для реальной клинической практики это означает отсутствие необходимости постоянного контроля МНО (необходим контроль активированного частичного тромбопластинового времени — АЧТВ).

Таким образом, новые препараты антикоагулянты при фибрилляции предсердийсделали процесс контроля коагуляции менее трудоемким, перестали оказывать влияние на привычный уклад жизни, т.е. повысили качество жизни и, естественно, увеличили комплаентность к лечению.

Дабигатрана этексилат

Дабигатрана этексилат — пролекарство, Т1/2 составляет 12-17 ч, выводится преимущественно почками (85%) в неизмененном виде.

Ривароксабан

В отличие от дабигатрана этексилата ривароксабан не ингибирует непосредственно тромбин, а уменьшает его образование путем блокирования активности фактора Ха. Такой механизм позволяет более эффективно предотвращать образование фибрина, чем инактивация тромбина, так как 1 молекула фактора Ха вызывает образование примерно 1000 молекул тромбина.

Существуют две разновидности ингибитора фактора Ха:

— фондапаринукс натрия — жидкая форма ингибитора, применяется при ОКС и подавляет активность только свободного фактора Ха;

— ривароксабан — форма, принимаемая внутрь, используемая в хирургической клинике с целью снижения риска тромбоза глубоких вен (ТГВ) голени и ТЭЛА, а также при лечении ФП.

Апиксабан

В настоящее время завершено исследование ARISTOTEL, построенное по дизайну, аналогичному приведенному выше исследованию ROCKET-AF. Препараты сравнения — апиксабан и варфарин. Варфарин титровали до МНО 2,0-3,0, а апиксабан назначали в дозе по 5 мг 2 раза в сутки. Первичная конечная точка — частота возникновения инсульта и системных эмболий. Продолжительность исследования составила 1,8 года. В группу лечения апиксабаном включено 9120 пациентов, в группу лечения варфарином — 9081 пациент.

Апиксабан оказался более эффективным в предотвращении инсульта, чем варфарин, у пациентов, страдающих ФП.

В настоящее время в проспективном клиническом исследовании ENGAGE-AF-TIMI-48 изучают препарат эндоксабан.

Таким образом, на современном этапе появились новые оральные антикоагулянты при фибрилляции предсердий, превосходящие по своей эффективности варфарин.

Источник: surgeryzone.net

Добавить комментарий

Adblock
detector
Версия для печати
PDFs