Варфарин в лечении мерцательной аритмии

Применение варфарина у пациентов с фибрилляцией предсердий

За последние 20 лет фибрилляция предсердий (ФП) стала одной из самых значимых проблем общественного здоровья, так как по ее причине растет число тромбоэмболических осложнений и существенно снижается качество жизни и ее продолжительность.

Так, в последнем обзоре (Siontis К.С., Geske J.B., Ong К., Nishimura R.A., Ommen S.R., Gersh B.J., 2014) с помощью многомерной модели пропорциональных рисков смертности было убедительно продемонстрировано влияние ФП на общий процент смертности от конкретных осложнений. В частности, в отличие от больных с синусовым ритмом, пациенты с ФП были старше, имели больше клинических проявлений ИБС и, прежде всего, хронической сердечной недостаточности, а также меньшую продолжительность жизни.

Авторы исследования заключили, что ФП была сильным предиктором смертности, даже после учета и коррекции известных факторов риска.

Ситуация осложняется еще и тем, что количество зафиксированных диагнозов ФП на территории Европы в 2013 году выросло на 2% по сравнению с предыдущим годом, в том числе в возрасте от 60—70 лет — на 3,7—4,2%, а после 80 — на 10—17%. По прогнозам количество пациентов с ФП в 2030 году в Европе будет 14—17 млн. человек, а число новых случаев ФП в год будет постоянно увеличиваться (Zoni-Berisso М., Lercari Е, Carazza Т., Domenicucci S., 2014).

Пациенты с ФП имеют в 5 и в 2 раза более высокий риск инсульта и смерти, соответственно. Развитие этих осложнений имеет ряд причин: тромбоз левого предсердия, активация свертывающей системы (гиперкоагуляция), усиление агрегации тромбоцитов и эндотелиальная дисфункция.

Учитывая эти механизмы появления и прогрессирования клинических симптомов ФП, назначение адекватной антикоагулянтной терапии является одной из наиболее актуальных проблем в кардиологии и внутренней медицине в целом.

В настоящее время к антикоагулянтам должны предъявляться следующие требования:

  • эффективность, подтвержденная клиническими исследованиями;
  • достаточная широта терапевтического действия;
  • управляемость гипокоагуляции (отсутствие геморрагических осложнений, простой лабораторный контроль, отсутствие взаимодействия с лекарственными препаратами и пищей);
  • удобство в применении (пероральная лекарственная форма, удобный режим дозирования);
  • фармакокинетика, позволяющая обеспечить быстрое начало действия и отмену препарата при кровотечении.

В течение длительного времени основным препаратом профилактики тромботических осложнений у пациентов с ФП был варфарин. Первое упоминание о его применении приходиться на 1921 год, когда Френк Шофилд обнаружил антикоагулянт в заплесневелом силосе из донника.

В 1933—1940 гг., Карл Пауль Линк и его ученики получили и описали дикумарол (продукт растительных молекул кумарина): 3,3 -метиленбис- (4-гидроксикумарин), а в 1948 году синтезирован варфарин и был зарегистрирован в качестве яда для грызунов. С 1951 года начаты исследования варфарина с целью возможности применения в клинике и в 1954 году он был одобрен для медицинского применения у людей.

В то же время применение варфарина имеет ряд трудностей, которые у пожилых людей с нарушенными когнитивными функциями, не состоящие по разным причинам под наблюдением у врачей и др. практически непреодолимы. Это существенно уменьшает тонкую грань между эффективностью и тяжелыми последствиями бесконтрольного применения варфарина.

Варфарин имеет большое число нежелательных лекарственных и пищевых взаимодействий, влияющих на эффективность лечения и требующий контроля и коррекции дозы. Особенно это актуально у пациентов с коморбидной патологией (до 80% пациентов пожилого возраста), которая приводит к вынужденной полипрагмазии.

Кроме того, в последнее время все больше внимания в литературе уделяется вопросу резистентности к варфарину, в том числе генетически обусловленной (до 25% от общей популяции).

Но самое главное — это трудности с удержанием МНО в пределах терапевтического окна (МНО 2—3). Если МНО меньше 2, то у пациента сохраняется высокий риск тромботических осложнений, несмотря на принимаемый варфарин. Если же МНО больше 3, то пациент оказывается в области дополнительного высокого риска кровотечения.

На практике лишь 15% пациентов, получающих профилактически варфарин, достигают необходимого уровня МНО, а 6% — имеют его значение выше рекомендуемой нормы, что предполагает увеличенный риск кровотечения.

Постоянный контроль МНО снижает приверженность больных к лечению, что приводит к их самостоятельной отмене антикоагулянта уже к концу первого года лечения.

Таким образом, клиническая ниша для назначения варфарина — это пациент с ФП с высоким риском тромботических и низким риском геморрагических осложнений, ориентированный в лекарственных взаимодействиях и побочных эффектов препарата, а также готовый регулярно контролировать МНО. К сожалению, таких пациентов в реальной практике немного.

Вместе с тем, как оценивать назначение варфарина пациентам с ФП, когда они иммобилизованы и не покидают пределы своей квартиры? Когда пациенты принимают препарат, не понимая, для какой цели они его получают? Когда пациенты преклонного возраста с выраженной ишемией головного мозга? Это приводит к осложнениям, самым частым из которых является кровотечение различных локализаций в результате передозировки варфарина. А это уже называется ятрогенией.

Ятрогения — это осложнения медицинских мероприятий в результате как ошибочных, так и правильных действий врача. Любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и терапевтических вмешательств либо процедур, которые приводят к нарушениям функций организма, ограничению привычной деятельности, инвалидизации и смерти.

Ятрогения в результате назначения варфарина — частое явление, встречающееся в практической работе терапевта. А кровотечения в результате его передозировки встречаются в практике не только терапевта, но и врачей любой хирургической специальности.

При передозировке варфарина происходит значительное, неконтролируемое снижение образования в печени витамин К – зависимых факторов свертывания и белков противосвертывающей системы, протромбина (II), VII, IX и X факторов, что приводит к снижению уровня тромбина – ключевого фермента свертывания крови.

Такое снижение уровня тромбина может привести к трагическим последствиям — массивным кровотечениям. Снижается образование белков противосвертывающей системы: протеина С и протеина S. При этом снижение уровня естественного антикоагулянта протеина С происходит быстрее, чем снижение образования витамин К-зависимых факторов свертывания. Данный эффект особенно выражен при использовании в начале терапии высоких доз варфарина (10 мг и более).

Итак, применение варфарина у пациентов с постоянной формой ФП — проблема, требующая для своего решения высокого уровня взаимодействия между пациентом и врачом, а также полного внимания к деталям и симптомам заболевания.

Источник: www.ambu03.ru

Варфарин больше не применяют при мерцательной аритмии

В западных странах варфарин больше не применяют при мерцательной аритмии из-за риска сильного кровотечения — после многих лет он заменен более безопасными.

Читайте также:  Лечение от аритмии сердца народными средствами

Препарат, который первоначально разрабатывался как крысиный яд, на протяжении шести десятилетий был стандартном лечения для десятков миллионов человек, страдающих фибрилляцией предсердий (мерцательной аритмией) — наиболее распространенным видом нарушения сердечного ритма.

В настоящее время Американский колледж кардиологии и Американская кардиологическая ассоциация подготовили новые рекомендации, согласно которым широко известный препарат под торговой маркой Coumadin (варфарин) не должен назначаться для лечения мерцательной аритмии.

Исключение из новых рекомендаций АСС и АНА составляет небольшая категория пациентов.

Одна из главных причин ограничения варфарина — риск сильного кровотечения, о котором четко предупреждает Управление по контролю над продуктами и лекарствами (FDA).

Вместо этого американские эксперты рекомендуют врачам применять препараты под названием «новые пероральные антикоагулянты» или НОАК, которые были разработаны в течение последних 10 лет.

НОАК надежно предотвращают инсульт и имеют меньше побочных эффектов. Эти препараты не лишены побочных эффектов, но терапию значительно проще контролировать по сравнению с варфарином.

К сожалению, некоторые пациенты не смогут принимать новые пероральные антикоагулянты, такие как дабигатран (Pradaxa), ривароксабан (Xarelto), апиксабан (Eliquis) и эдоксабан (Savaysa). Они могут быть противопоказаны при наличии механических клапанов сердца, а также при митральном стенозе. Таким пациентам предписывается оставаться на варфарине как можно дольше. Но большинству больных мерцательной аритмией все же следует принимать НОАК как более безопасный вариант лечения.

«По сравнению с кумадином новые антикоагулянты такие же эффективные или даже лучше в предотвращении образования тромбов. При этом НОАК достоверно реже вызывают кровотечения. За последнее десятилетие мы заменяли варфарин своим пациентам по мере необходимости», – рассказывает доктор Эндрю Фриман, кардиолог из National Jewish Health в Колорадо

По словам Фримена, в свое время врачи с распростертыми объятиями приветствовали варфарин, когда требовалось найти способ снизить риск инсульта при мерцалке. С годами ситуация изменилась.

«В 2014 мы рекомендовали использовать варфарин или НОАК, но не ставили один вариант выше другого оставляя выбор за кардиологом. Сейчас мы с уверенностью заявляем, что у большинства пациентов новые антикоагулянты предпочтительней варфарина», поясняет соавтор новых рекомендаций доктор Крейг Дженер, кардиолог из Университета Висконсин-Мэдисон.

Хотя в рекомендациях по лечению мерцательной аритмии редакции 2019 года практически ничего не поменялось по сравнению с редакцией 2014, АСС и АНА призывают начинать терапию антикоагулянтами на более ранних стадиях, а также советуют сосредоточить внимание на образе жизни больных (снижение веса).

Как лечить мерцательную аритмию?

Люди с мерцалкой описывают ощущение трепетания в груди, как будто сердце дрожит, а не бьется. При фибрилляции предсердий электрические импульсы в верхних отделах сердца становятся хаотичными, заставляя сердечную мышцу дрожать, а не ритмично сокращаться. В результате нарушается прохождение крови через сердце, она сгущается вплоть до образования тромба. Последний способен проникать в кровеносные сосуды, достигая головного мозга и вызывая инсульт.

Причин заболевания несколько — одни находятся вне нашей власти, на другие можно повлиять. Например, вы могли просто родиться с аномальными сердечными клапанами.

Другими предрасполагающими факторами являются гипертоническая болезнь, повышенная активность щитовидной железы, заболевания легких, вирусные инфекции, перенесенный ранее инфаркт или операция на сердце, апноэ сна и воздействие стимуляторов, таких как кофеин, табак и алкоголь. Неисправный кардиостимулятор также может вызвать нарушение ритма, как и принимаемые лекарства.

Поскольку факторы риска мерцательной аритмии включают диабет и ожирение, впервые в американском руководстве есть раздел по контролю массы тела. Исследования показали, что употребление здоровой для сердца пищи (средиземноморская диета) — важное условие для укрепления здоровья сердца.

Согласно зарубежным исследованиям, средиземноморская диета может снизить риск сахарного диабета, гиперхолестеринемии, деменции, возрастного ухудшения памяти, депрессии и рака молочной железы. Правильное питание важно не только для профилактики и лечения “мерцалки”, но и для поддержания минеральной плотности костной ткани в пожилом возрасте, нормализацией веса и обмена веществ.

Что касается медикаментозного лечения, западные специалисты больше не применяют варфарин при мерцательной аритмии, за исключением некоторых категорий больных.

Константин Моканов: магистр фармации и профессиональный медицинский переводчик

Источник: medbe.ru

Варфарин при мерцательной аритмии

Стратегия антитромботической терапии при мерцательной аритмии основана на препарате варфарин в дозе, поддерживающей МНО на уровне 2-3 (оптимально — 2,5).

Применение ацетилсалициловой кислоты не является терапией выбора и может рассматриваться как метод лечения МА только при непереносимости варфарина. Эффективность дабигатрана этексилата в дозе 150 мг выдвигает его в препараты первого выбора.

Мерцательная аритмия и оптимальный уровень МНО

Когортные исследования, выполненные в 70-80 гг. XX в. показали, что МНО, поддерживаемое на уровне 1,5-2,0, не только не предотвращает развитие нарушения мозгового кровообращения, но, напротив, в когорте пациентов, получавших варфарин при мерцательной аритмии и поддерживавших МНО в указанном диапазоне, произошло увеличение числа нарушений мозгового кровообращения. Таким образом, было установлено, что МНО =65% времени действия препарата.

Расчет риска возникновения кровотечения на фоне терапии варфарином (шкала HAS-BLED)

Перед началом терапии варфарином при мерцательной аритмии необходимо определить риск кровотечения, в том числе и внутрикраниального. В 2010 г. в рамках программы Euro Heart Survey был выполнен многофакторный анализ риска развития кровотечения (в том числе краниального) у больных МА, получавших варфарин. Годичное наблюдение осуществляли за 3978 пациентами. В ходе наблюдения за пациентами было установлено,

что риски развития кровотечения начинают возрастать при уровнях МНО >3,5-4,0. Минимальная вероятность кровотечения отмечена при МНО 2,0-3,0. Частота кровотечений при контролируемом лечении варфарином при мерцательной аритмии, по данным многочисленных контролируемых исследований, составляет 0,1-0,6%. Было установлено, что 7 факторов могут оказать существенное влияние на вероятность развития кровотечения. По заглавным буквам этих факторов назвали шкалу расчета риска.

  • Hypertension (1 балл).
  • Abnormal renal and liver function (по 1 баллу за каждый пораженный орган).

— Нарушению функции почек соответствует ситуация, когда пациент получает процедуру гемодиализа или имеет уровень креатинина >=200 мкмоль/л.

— Нарушению функции печени соответствуют следующие состояния:

❖ концентрация билирубина, превышающая верхнюю границу нормы в 2 раза;

❖ уровень аланинаминотрасферазы (АЛТ), превышающий верхнюю границу нормы в 2 раза.

  • Stroke (1 балл).
  • Bleeding (кровотечение в анамнезе — 1 балл).
  • Labile INRs (МНО) (1 балл).
  • Eldery age >65 years (1 балл).
  • Drugs or alcohol (по одному баллу за каждое событие). Под термином Drugs понимают прием антиагрегантов, нестероидных противовоспалительных средств (НПВС).
Читайте также:  Лучший тонометр для определения аритмии

Максимальное количество баллов по этой шкале соответствует 9. Высокий риск кровотечения устанавливают при уровне баллов, равном 3, что требует от врача дополнительных контрольных обследований пациента и, в ряде случаев, динамического наблюдения в период подбора дозы варфарина при мерцательной аритмии или ацетилсалициловой кислоты.

Тактические вопросы терапии варфарином в особых клинических ситуациях

Варфарин при планируемой кардиоверсии. Следует помнить, что восстановление синусового ритма в 3% случаев сопровождается эмболиями. Эмболический синдром может развиться как в момент восстановления ритма, так и в последующие часы. С целью снижения риска развития эмболического синдрома варфарин назначают за 3 нед до проведения кардиоверсии и в течение 4 нед после выполнения кардиоверсии. У пациентов с большим линейным размером ЛП (>5,0 см) и низкой ФВ ( 3,5 (такой уровень поддерживают у больных с протезированным МК протезом «шар»), необходимо пропустить прием варфарина в течение 1 дня и вернуться к прежней дозе на следующий день. Следует помнить, что пломбировка, чистка канала, установка коронки не требуют коррекции доз.

Терапия варфарином при плановом хирургическом лечении. Если пациенту с ФП предстоит плановое хирургическое лечение, врач должен определить риск развития кровотечения. При высоком риске терапию варфарином прекращают за 96 ч до операции и пациента переводят на нефракционированный гепарин (НФГ). В послеоперационном периоде терапию НФГ продолжают. По достижении стабильного состояния возобновляют терапию варфарином при мерцательной аритмии в прежних дозах.

Терапия варфарином при сочетании ФП и поражения магистральных периферических артерий. Значительное количество пациентов, страдающих ФП, имеет клинически значимое поражение сонных и/или бедренных артерий. Как правило, эти пациенты получают неполную терапию, направленную на снижение риска тромбо-образования. В большинстве случаев врач ограничивает назначение ацетилсалициловой кислоты. Прогноз больного может быть существенно улучшен, если терапия будет основана на варфарине (МНО 2,5). Присоединение к варфарину при мерцательной аритмии ацетилсалициловой кислоты не оказывает у этих пациентов влияния на частоту возникновения ОНМК или ОИМ, но увеличивает риск возникновения кровотечения.

Мерцательная аритмия и установка стента. Стратегия назначения антитромботических препаратов основана на расчете риска возникновения кровотечения (HAS-BLED), типе стента (покрытый/непокрытый) и клинической ситуации (ОКС/стабильное состояние).

При низком риске кровотечения — 0-2 балла (HAS-BLED):

❖ у пациентов с ОКС и ФП используют тройную схему: варфа-рин (МНО 2,0-2,5) + ацетилсалициловая кислота ( 3 баллов (HAS-BLED) покрытые стенты не рекомендованы (!). В случаях, когда был установлен покрытый стент, терапию проводят как при ОКС:

❖ у пациентов с ОКС: 4 нед — тройная схема, далее до 12 мес — двойная схема, с 12 мес неопределенно долго проводят монотерапию варфарином (МНО 2,0-3,0);

❖ у пациентов со стабильным состоянием: 2-4 нед — тройная схема, затем неопределенно долго — монотерапия варфарином (МНО 2,0-3,0). Тройная терапия всегда требует гастропротекции.

Терапия при ОНМК. Первым проявлением МА в ряде ситуаций может стать ишемический инсульт. В наблюдательных исследованиях установлено, что риск повторной эмболии наиболее высок в последующие 2 нед. Однако назначение в этот период антикоагулянтов может привести к развитию геморрагического пропитывания периинфарктных зон и резкому ухудшению прогноза. Эксперты полагают, что непременное условие для начала терапии антикоагулянтами — жесткий контроль уровня АД и выполнение МРТ (для подтверждения или отрицания геморрагического компонента инфаркта мозга). В случаях, когда уровень АД нормализован и геморрагического компонента нет, терапию варфарином при мерцательной аритмии можно начать через 2 нед. Наличие геморрагического компонента исключает терапию варфарином. У больных с ТИА (при инструментально исключенном геморрагическом компоненте) терапию варфарином необходимо начать максимально быстро.

Тройную терапию продолжают 3-6 мес (динамический контроль риска кровотечения обязателен), после чего целесообразен переход на двойную терапию до 12 мес.

Таким образом, современный взгляд на лечение фибрилляции предсердий требует проведения терапии антикоагулянтами в абсолютном большинстве случаев. Терапевт в каждом конкретном случае должен определить риск развития эмболического синдрома и кровотечения и, базируясь на этом, начать терапию варфарином при мерцательной аритмии. К числу препаратов первой линии относят помимо варфарина ингибитор II фактора дабигатрана этексилат (превосходит по клинической эффективности варфарин) и ингибитор Ха-фактора ривароксабан. Продолжительность терапии антикоагулянтами составляет от 7 нед (3 нед до кардиоверсии и 4 нед после при минимальном риске развития эмболии и невыраженном ремоделировании камер сердца) до пожизненного у лиц с постоянной формой ФП.

Источник: surgeryzone.net

Варфарин в лечении мерцательной аритмии

Варфарин, антагонист витамина К, хорошо известен в клинической практике, однако обладает существенными недостатками. Чтобы регулировать дозу препарата с целью поддержания международного нормализованного отношения (MHO) на терапевтическом уровне (между 2,0 и 3,0), требуется проводить регулярные анализы крови. У значительной части пациентов поддержание антикоагуляции на терапевтическом уровне не может быть достигнуто.

Многие средства влияют на метаболизм варфарина и могут привести к избыточной антикоагуляции (к таковым относятся антибиотики, противосудорожные препараты, некоторые статины, амиодарон, тамоксифен и алкоголь). Риск кровотечения может усилиться при одновременном приеме аспирина. В связи с этими недостатками препарата врачи зачастую неохотно назначают варфарин, а пациенты в ряде случаев отказываются от его приема.

Перед хирургическим вмешательством может потребоваться прекращение приема варфарина, назначенного с целью профилактики системных тромбоэмболических осложнений на фоне ФП. В таких случаях в качестве временного «моста» принято назначать гепарин, однако применение гепарина нередко создает проблему кровотечений и образования послеоперационных гематом. На самом деле необходимость в таком «гепариновом мосте» возникает редко: прием варфарина можно прекратить за 3 дня до операции и возобновить через 3 дня после нее.

Более современные препараты. Недавно стали доступными ингибиторы тромбина и фактора Ха, которые назначаются в фиксированных дозировках и поэтому не требуют регулярных анализов крови для мониторирования их эффективности. Было показано, что они как минимум так же эффективны, как и варфарин, причем их применение связано с меньшим или по крайней мере схожим риском кровотечений (особенно внутричерепного кровоизлияния), кроме того, они в меньшей степени взаимодействуют с другими препаратами.

Тем не менее, хотя результаты клинических исследований являются многообещающими, опыт использования этих средств в клинической практике пока еще невелик.

Ингибиторы тромбина при фибрилляции предсердий (ФП)

Было показано, что дабигатран в дозе 150 мг 2 раза в сутки обладает большей эффективностью в предотвращении ишемического инсульта, чем варфарин, а в дозе 110 мг 2 раза в сутки не уступает варфарину по эффективности. В отличие от варфарина, терапевтические уровни препарата наблюдаются уже через 2 ч после приема, а состояние устойчивого равновесия концентрации в плазме крови достигается в течение 2 сут. Дабигатран выводится преимущественно почками и поэтому противопоказан при тяжелом нарушении функции почек или продолжающемся массивном кровотечении.

Читайте также:  Мерцательная аритмия при митральном стенозе

Дозу препарата следует снизить до 110 мг 2 раза в сутки, если пациент старше 80 лет или если пациент получает верапамил либо когда предполагается высокий риск кровотечения. При умеренной почечной недостаточности препарат рекомендуется назначать в дозе 75 мг 2 раза в сутки.

В Великобритании, согласно последним изменениям в рекомендациях, разрешено использовать новые оральные антикоагулянты (такие как дабигатран) после беседы с пациентом о преимуществах и недостатках этих препаратов по сравнению с варфарином. Однако эти рекомендации не касаются женщин 65-74 лет без других факторов сердечно-сосудистого риска, имеющих до 2 баллов включительно по шкале CHA2DS2VASc.

Основными нежелательными эффектами являются относительно редко встречающиеся диспептические расстройства, диарея. Одновременное систематическое применение кетоконазола, циклоспорина, итраконазола или такролимуса противопоказано. Также сообщалось о взаимодействии препарата с дронедароном и амиодароном.

Прием дабигатрана необходимо приостановить за 2 дня до плановой операции, а если клиренс лекарства снижен вследствие почечной недостаточности – за 3-4 дня. Специфического антидота не существует. Если пациент переходит с варфарина на дабигатран, то прием последнего следует начинать при MHO менее 2,0.

Ингибиторы фактора Ха при фибрилляции предсердий (ФП)

Ривароксабан необходимо назначать всего 1 раз в сутки (20 мг). Доза апиксабана составляет 5 мг 2 раза в сутки.

Антикоагулянты после перенесенного ишемического инсульта

Прием антикоагулянтов рекомендуется начинать в тот же день при транзиторной ишемической атаке, через 3-5 дней – после небольшого инсульта и через 2 нед. – после тяжелого инсульта.

Риск кровотечения при применении антикоагулянтов по шкале HAS-BLED

Потенциальную пользу от назначения антикоагулянтов необходимо сопоставлять с риском кровотечения. Несколько факторов, ассоциированных с повышенным риском кровотечения, включены в шкалу HAS-BLED, которую можно использовать для индивидуального определения такого риска:
Н – гипертензия;
А – нарушение функции почек или печени;
S – инсульт в анамнезе;
В – кровотечение в анамнезе или предрасположенность к нему;
L – неустойчивые показатели MHO;
E – пожилой возраст (старше 65 лет);
D – прием средств, повышающих риск кровотечения (например, аспирина, нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикостероидов, алкоголя).
(Используются начальные буквы англоязычных терминов, обозначающих эти состояния.)

При наличии более 3 из перечисленных факторов риск кровотечения расценивается как высокий. Сообщалось, что дополнительными факторами риска геморрагических осложнений можно считать сахарный диабет и сердечную недостаточность.

Некоторые факторы риска кровотечения идентичны таковым для инсульта, т.е. чем выше риск инсульта, тем выше риск кровотечения! Однако у большинства пациентов риск инсульта существенно выше, чем риск кровотечения. Пациенты с высоким риском кровотечения нуждаются в более тщательном наблюдении и, конечно, если это возможно, в прекращении приема препаратов, которые могут увеличить этот риск. Небольшая часть больных с очень низким риском эмболических осложнений и высоким риском кровотечения не должны получать антикоагулянты.

Непереносимость антикоагулянтов

Для пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий (ФП), имеющих высокий риск тромбоэмболических осложнений, которым антикоагулянты противопоказаны или не могут быть назначены по другим причинам, недавно были разработаны устройства для чрескожной окклюзии ушка ЛП. Их установка осуществляется путем пункции межпредсердной перегородки. Первый опыт применения таких устройств кажется весьма обнадеживающим: частота успешной имплантации достаточно высока при относительно низком риске серьезных осложнений (тампонада сердца, инсульт и эмболизация самим устройством).

Источник: meduniver.com

Альтернатива варфарину при мерцательной аритмии

American Heart Association, одно из самых авторитетных медицинских обществ по вопросам сердечно-сосудистых заболеваний, рекомендовало дабигатран к применению для профилактики инсульта при мерцательной аритмии.

Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий) — это нарушение ритма сердца, при котором предсердия начинают сокращаться беспорядочно, в результате чего нарушается ритм сокращения желудочков сердца и возникает приступ учащенного сердцебиения. Такой приступ — повод обратиться в больницу или вызвать скорую помощь, так как возникшую аритмию необходимо лечить.

Беспорядочные сокращения мышечных волокон предсердия приводят к нарушению тока крови и создают условия для образования тромбов в полости предсердия. Такой тромб подобен пороховой бочке: в любой момент он или его маленький кусочек может оторваться, «вылететь» с током крови из сердца и закупорить какой-нибудь сосуд. Очень часто такими сосудами оказываются сосуды головного мозга, в результате чего у человека развивается инсульт. Мерцательная аритмия является наиболее частой причиной инсульта, поэтому при наличии мерцательной аритмии и еще нескольких факторов риска (оценка производится врачом по шкале CHADS2 или развернутой шкале CHA2DS2-VASc) больной должен принимать варфарин. Этот препарат эффективно препятствует образованию тромбов и снижает свертывающую способность крови. Но при приеме варфарина возможно развитие кровотечений, поэтому необходимо раз в неделю при подборе дозы и раз в месяц при длительной терапии контролировать МНО (международное нормализованное отношение). МНО показывает способность крови к свертыванию.

Приборы для домашнего контроля МНО дороги, а некоторые пациенты не в состоянии так часто ходить в поликлинику и сдавать анализы. Например, для пациентов, уже перенесших тяжелый инсульт, подобный контроль часто невыполним ввиду состояния здоровья. Недавно появилась возможность использовать новый препарат дабигатран, не требующий постоянного контроля МНО, для профилактики инсульта при мерцательной аритмии. Дабигатран принимается вовнутрь и ингибирует тромбин — один из факторов свертывания. Этот препарат получил высокий класс рекомендаций на основании исследования RE-LY, показавшего эффективность дабигатрана при профилактике инсульта у 18113 пациентов.

Дабигатран рекомендован в дозе 150 мг дважды в день для пациентов с клиренсом креатинина больше 30 мл/мин и 75 мг дважды в день для пациентов с клиренсом креатинина

Препарат нельзя назначать пациентам:

  • с искусственными клапанами сердца;
  • с гемодинамически значимыми повреждениями клапанов;
  • с печеночной недостаточностью с нарушением выработки факторов свертывания;
  • с заболеваниями почек при клиренсе креатинина меньше 15 мл/мин.

Дабигатран и варфарин являются альтернативными препаратами: если пациент уже принимает варфарин и имеет возможность контроля МНО, то не нужно менять ему лекарство: дабигатран также имеет побочные эффекты и принимается дважды в день.

Дабигатран зарегистрирован в России под торговым названием Прадакса (Boehringer Ingelheim), однако показание к применению «профилактика инсульта при фибрилляции предсердий» пока не значится в отечественном варианте инструкции к препарату.

Источник: www.cnsinfo.ru