Последние национальные рекомендации по лечению артериальной гипертензии
Новые клинические рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии
9 июня 2018 на конгрессе Европейского общества по изучению артериальной гипертензии (ESH) в Барселоне были предварительно представлены новые клинически рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии, окончательная версия которых будет опубликована 25 августа 2018 г. Однако уже сегодня можно «заглянуть в будущее» и посмотреть на ключевые изменения, которые нас ожидают в ближайшее время.
Рис. 1. Классификация офисного АД и определение степеней артериальной гипертензии
На протяжении последних двух лет, после завершения исследований SPRINT и HOPE-3, в кардиологическом сообществе активно обсуждали вопрос об изменении пороговых и целевых значений артериального давления (АД). В новых рекомендациях ESC/ESH пороговые значения для диагностики артериальной гипертензии (АГ) не изменились, по-прежнему, критерием АГ при офисном измерении считают АД ≥140/90 мм рт. ст. (рис. 1). Однако, целевые уровни АД для большинства пациентов фактически были снижены. В новой версии рекомендаций ключевые позиции, касающиеся целевого АД выглядят следующим образом:
При обсуждении вопроса о комплексном снижении рисков, авторы подчеркивают, что у пациентов с умеренным и более высоким риском, а также с имеющимися сердечно-сосудистыми заболеваниями только гипотензивная терапия снижает риск недостаточно. Таким пациентам показано назначение статинов, которые дополнительно на 1/3 снижают риск инфаркта миокарда (ИМ) и на 1/4 снижают риск инсульта, даже при достижении целевого АД. В то же время антиагреганты (аспирин) в первичной профилактике по-прежнему не рекомендуются. Рисунок 3. Стратегия медикаментозного лечения неосложненной АГ Алгоритм терапии также подходит для пациентов с поражениями органов мишеней, цереброваскуляной болезнью, сахарным диабетом и периферическим атеросклерозом Принципы фармакотерапии также претерпели существенные изменения. Во-первых, авторы подчеркивают, что большинству пациентов нужно уже на старте назначать комбинированную терапию. Монотерапия возможна лишь у пациентов с невысоким АД и низким риском, а также у очень пожилых и ослабленных пациентов. Во-вторых, стоит отметить «вытеснение» β-блокаторов из препаратов первой линии у пациентов с неосложненной АГ. Для большинства пациентов лечение следует начинать с комбинации ингибитора ренин-ангиотензиновой системы (ингибитора АПФ или БРА) с антагонистом кальция и/или диуретиком. Назначение β-блокаторов можно рассматривать лишь при наличии особых показаний (сердечная недостаточность, стенокардия, перенесенный ИМ, фибрилляция предсердий, беременность), а также при резистентной АГ (рис. 3). Обращает внимание также предпочтительная позиция спиронолактона как препарата четвертой линии при резистентной АГ, что связано с результатами исследования PATHWAY-2. Авторы рекомендаций подчеркивают крайнюю важность мер, направленных на повышение приверженности лечению, причем эти меры должны реализовываться на всех уровнях:
Таким образом, основные изменения рекомендация по диагностики и лечению АГ 2018 г выглядят следующим образом:
Полный текст рекомендаций будет опубликован на сайте ESC 25 августа 2018 г. и представлен на конгрессе ESC в Мюнхене. В полной версии будут добавлены измененные разделы, посвященные диагностике и лечению вторичных АГ, гипертоническим кризам, изменению АД на высоте, АГ при беременности и др. Источник: www.pfizerprofi.ru Новые рекомендации АСС/AHA и ESC/ESH по артериальной гипертонииПолный текст:АннотацияВ 2017г Американская коллегия кардиологов и Американская ассоциация сердца вместе с рядом смежных сообществ обновили рекомендации по артериальной гипертонии (АГ). В 2018г Европейское общество кардиологов и Европейское общество по гипертонии также опубликовали новые рекомендации по АГ. В представленном обзоре прослежена эволюция понятий о диагностике и лечении АГ за последние годы, рассматриваются новые положения рекомендаций, сравниваются подходы Американской коллегии кардиологов/ Американской ассоциации сердца и Европейского общества кардио-логов/Европейского общества по гипертонии к актуальным проблемам ведения пациентов с АГ, показаны имеющиеся в них сходства, различия и их влияние на лечение больных. Целесообразно обновление отечественных рекомендаций по ведению пациентов с АГ, в которые необходимо включить достоинства как европейского, так и американского подходов. Ключевые словаОб авторахРезник Елена Владимировна — доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии № 2 лечебного факультета РИНМУ им. Н.И. Пирогова, врач-кардиолог, терапевт, врач функциональной диагностики отделения по оказанию платных медицинских услуг ГКБ им. В.М. Буянова ДЗМ, SPIN-код 3494-9080 Москва, +7 (916) 380-39-23 Никитин Игорь Геннадиевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии № 2 лечебного факультета РИНМУ им. Н.И. Пирогова, директор ЛРЦ МР. Список литературы1. Willams B, Mancia G. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018;39(33):3021-104 doi:10.1093/eurheartj/ehy339. 2. Чазова И. Е., Ощепкова Е. В., Жернакова Ю. В.. Клинические рекомендации. Артериальная гипертония у взрослых. 2016;1 -70. 3. Сторожаков Г. И., Резник Е. В. Эволюция Национальных рекомендаций по диагностике и лечению ХСН ВНОК/ОССН с 2006 по 2009г. и их сравнительный анализ с международными рекомендациями ESC и АСС/АНА. Атмосфера. Новости кардиологии. Журнал для практикующих врачей. 2009;10-6. 4. Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г. П. Национальные рекомендации ВНОК И ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр). Журнал сердечная недостаточность. 2010;3-62. doi:10.18087/rhfj.2013.7.1860 5. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al., 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension. 2018;71(6):е13-115 doi:10.1161/HYP.0000000000000065. 6. Cuspidi C, Tadic M., Grassi G. et al. Treatment of hypertension: The ESC/ESH guidelines recommendations. Pharmacol Res. 2018;128:315-21. doi: 10.1016/j.phrs.2017.10.003. 7. Wright JT, Williamson JD, Whelton PK, et al. Sprint Research Group. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med. 2015;373(22):2103-16. doi:10.1056/NEJMoa1511939. 8. Muntner P, Carey R., Gidding S, et al. Potential US Population Impact of the 2017 ACC/AHA High Blood Pressure Guideline. Circulation. 2018; 137(2): 109-18. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.117.032582. 9. Bakris G, Sorrentino M. Redefining Hypertension — Assessing the New Blood-Pressure Guidelines. N Engl J Med. 2018;378(6):497-9. doi:10.1056/NEJMp1716193. 10. Mancia G, Farad R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Blood Press. 2014 Feb;23(1):3-16. doi:10.3109/08037051.2014.868629. Для цитирования:Резник Е.В., Никитин И.Г. Новые рекомендации АСС/AHA и ESC/ESH по артериальной гипертонии. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2018;17(5):99-119. https://doi.org/10.15829/1728-8800-2018-5-99-119 For citation:Reznik E.V., Nikitin I.G. New АСС/AHA and ESC/ESH arterial hypertension guidelines. Cardiovascular Therapy and Prevention. 2018;17(5):99-119. (In Russ.) https://doi.org/10.15829/1728-8800-2018-5-99-119 Источник: cardiovascular.elpub.ru Гипертоническая болезнь: рекомендации Европейского общества кардиологов-2018. Лекция для врачейЛекция для врачей “Гипертоническая болезнь: рекомендации Европейского общества кардиологов-2018”. Лекцию для врачей проводит профессор Обрезан А.Г. На лекции рассмотрены следующие вопросы:
Источник: shopdon.ru Гипертоническая болезнь / Диагностика и лечение артериальной гипертонии – клинические рекомендации (МЗ РФ, 2013)МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ АГ – артериальная гипертензия АД – артериальное давление АГП – антигипертензивные препараты АГТ – антигипертензивная терапия АК – антагонисты кальция АКС – ассоциированные клинические состояния АКТГ – адренокортикотропный гормон АО – абдоминальное ожирение АРП – активность ренина в плазме крови БА – бронхиальная астма β-АБ – бета-адреноблокатор БРА – блокатор рецепторов АТ1 ВНОК – Всероссийское научное общество кардиологов ГБ – гипертоническая болезнь ГК – гипертонический криз ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка ДАД – диастолическое артериальное давление ДЛП – дислипидемия ЕОГ – Европейское общество по артериальной гипертонии ЕОК – Европейское общество кардиологов ИААГ – изолированная амбулаторная АГ ИАПФ – ингибитор ангиотензин-превращающего фермента ИБС – ишемическая болезнь сердца ИКАГ – изолированная клиническая артериальная гипертензия ИМ – инфаркт миокарда ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка ИМТ – индекс массы тела ИСАГ – изолированная систолическая артериальная гипертензия КТ – компьютерная томография ЛЖ – левый желудочек сердца МАУ – микроальбуминурия МИ – мозговой инсульт МРА – магнитно-резонансная ангиография МРТ – магнитно-резонансная томография МС – метаболический синдром НТГ – нарушенная толерантность к глюкозе ОЖ – образ жизни ОКС – острый коронарный синдром ОТ – окружность талии ОХС – общий холестерин ПОМ – поражение органов-мишеней РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система РЛЖ – радиус левого желудочка РМОАГ – Российское медицинское общество по артериальной гипертонии РФ – Российская Федерация САД – систолическое артериальное давление СД – сахарный диабет СКАД – самоконтроль артериального давления СКФ – скорость клубочковой фильтрации СМАД – суточное мониторирование артериального давления СОАС – синдром обструктивного апноэ во время сна ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания ССО – сердечно-сосудистые осложнения ТГ – триглицериды ТЗСЛЖ – толщина задней стенки левого желудочка ТИА – транзиторная ишемическая атака ТИМ – толщина интима-медиа УЗИ – ультразвуковое исследование ФК – функциональный класс ФР – фактор риска ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких ХПН – хроническая почечная недостаточность ХС ЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотности ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности ХСН – хроническая сердечная недостаточность ЦВБ – цереброваскулярные болезни ЭКГ – электрокардиограмма ЭхоКГ – эхокардиография MDRD – Modification of Diet in Renal Disease SCORE – Systemic coronary risk evaluation ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ 2.2. Определение степени повышения АД 2.3. Факторы, влияющие на прогноз. Оценка общего (суммарного) сердечно- 2.4. Рекомендации по определению общего сердечно-сосудистого риска у 2.5. Формулировка диагноза 3.1. Правила измерения АД 3.1.1.Способы измерения АД 3.1.3.Условия измерения АД 3.1.5.Кратность измерения АД 3.1.7.Метод самоконтроля АД 3.1.8.Метод суточного мониторирования АД 3.1.9.Клинические показания к применению СМАД и СКАД в диагностических 3.1.10. Центральное АД 3.2. Методы обследования 3.2.1.Сбор анамнеза о ФР 3.2.3. Лабораторные и инструментальные методы исследования 3.2.4. Обследование с целью оценки состояния ПОМ 3.2.5. Рекомендации по выявлению субклинического поражения органов-мишеней, ССЗ, ЦВБ и ХПБ у пациентов с АГ. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ АГ 4.1. Цели терапии 4.2. Общие принципы ведения больных 4.2.1.Мероприятия по изменению образа жизни 4.3. Медикаментозная терапия 4.3.1.Выбор антигипертензивного препарата 4.3.2.Сравнение тактики моно- и комбинированной фармакотерапии 4.4. Терапия для коррекции ФР и сопутствующих заболеваний ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ АГ У ОТДЕЛЬНЫХ ГРУПП БОЛЬНЫХ 6.1. Гипертония «белого халата» 6.2. «Маскированная» гипертония 6.3. АГ у лиц пожилого возраста 6.4. АГ у лиц молодоговозраста 6.5. АГ и метаболический синдром (МС) 6.6. АГ и сахарный диабет (СД) 6.7. АГ и цереброваскулярная болезнь (ЦВБ) 6.10. Атеросклероз, артериосклероз и поражение периферических артерий 6.11. АГ и поражение почек 6.12. АГ у женщин 6.13. АГ в сочетании с заболеваниями легких 6.14. АГ и синдром обструтивного апноэ (СОАС) 6.15. Фибрилляция предсердий (ФП) 6.16. Половая дисфункция (ПД) 6.17. Рефрактерная АГ 6.18. Злокачественная АГ (ЗАГ) ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВТИОРИЧНЫХ ФОРМ АГ 7.1. Классификация вторичных АГ 7.2. АГ, связанная с патологией почек 7.2.1.АГ при хроническом гломерулонефрите (ХГН) 7.2.2.АГ при хроническое пиелонефрите (ХП) 7.2.3.АГ при диабетической нефропатии(ДН) 7.3. АГ при поражении почечных артерий 7.4. Эндокринные АГ 7.4.2.АГ при первичном гиперальдостеронизме 7.5. АГ при поражении крупных артериальных сосудов 8. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОНЯИЯ 8.1. Осложненный гипертонический криз 8.2. Неосложненный гипертонический криз 9. ПОВЫШЕНИЕ ИНФОРМИРОВАННОСТИ БОЛЬНЫХ АГ ПО ВОПРОСАМ ПРОФИЛАКТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ ГИПЕРТОНИИ Авторы (рабочая группа по подготовке рекомендаций) Артериальная гипертония (АГ) является ведущим фактором риска развития сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, инсульт, ИБС, хроническая сердечная недостаточность), цереброваскулярных (ишемический или геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака) и почечных заболеваний (хроническая болезнь почек). Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания, представленные в официальной статистике, как болезни системы кровообращения (БСК) являются ведущими причинами смертности населения в Российской Федерации, на их долю в числе умерших от всех причин приходится более 55% смертей. В современном обществе наблюдается значительная распространенность АГ, составляя 30-45% среди взрослого населения по данным зарубежных исследований и около 40% по данным российских исследований. В российской популяции распространенность АГ среди мужчин несколько выше, в некоторых регионах она достигает 47%, тогда как среди женщин распространенность АГ – около 40%. 2. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ Под термином “артериальная гипертония” подразумевают синдром повышения систолического АД (САД) > 140 мм рт. ст. и/или диастолического АД (ДАД) > 90 мм рт. ст. Указанные пороговые значения АД основаны на результатах рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), продемонстрировавших целесообразность и пользу лечения, направленного на снижение данных уровней АД у пациентов с “гипертонической болезнью” и “симптоматическими артериальными гипертензиями”. Термин “гипертоническая болезнь” (ГБ), предложенный Г.Ф. Лангом в 1948 г., соответствует термину “эссенциальная гипертензия”, используемому за рубежом. Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, при котором повышение АД не связано с выявлением явных причин, приводящих к развитию вторичных форм АГ. ГБ преобладает среди всех форм АГ, её распространенность составляет свыше 90%. В силу того, что ГБ – заболевание, имеющее различные клинико-патогенетические варианты течения в литературе вместо термина “гипертоническая болезнь” используется термин “артериальная гипертония”. 2.2. Определение степени повышения АД. Классификация уровней АД у лиц старше 18 лет представлена в таблице 1. Если значения САД и ДАД попадают в разные категории, то степень АГ оценивается по более высокой категории. Результаты суточного мониторирования АД (СМАД) и 7 самостоятельного контроля АД (СКАД) могут помочь в диагностике АГ, но не заменяют повторные измерения АД в лечебном учреждении. Критерии диагностики АГ по результатам СМАД, СКАД и измерений АД, сделанных врачом, различны, данные представлены в таблице 2. Следует обратить особое внимание на пороговые значения АД, при которых диагностируется АГ при проведении СКАД – САД ≥ 135 мм рт.ст. и/или ДАД ≥ 85 мм рт.ст. Критерии повышенного АД в значительной мере являются условными, поскольку между уровнем АД и риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) существует прямая связь, эта связь начинается с относительно низких значений – 110-115 мм рт. ст. для САД и 70-75 мм рт. ст. для ДАД. У лиц старше 50 лет уровень САД является лучшим предиктором сердечнососудистых осложнений (ССО), чем ДАД, тогда как у пациентов молодого возраста наоборот. У лиц пожилого и старческого возраста ценность имеет повышенное пульсовое давление (разность между САД и ДАД). Таблица 1. Классификация уровней АД (мм рт.ст.) Источник: studfile.net Последние национальные рекомендации по лечению артериальной гипертензииЕвропейские общества подтвердили верность спонсорам, не выделив диуретики в качестве средства “первого выбора” и обязательного компонента комбинированной терапии, не решились назвать систолическое давление 120-139 гипертонией (хотя бы с приставкой пре-) и признать давление 160-180 тяжелой гипертонией. Практически одновременно с седьмым докладом Объединенного Национального Комитета (JNC – ОНК) по предупреждению, распознаванию, оценке и лечению повышенного артериального давления (США) появились новые Европейские рекомендации по лечению артериальной гипертонии [1, 2, 3]. Это – в отличие от доступных пока версий ОНК-VII (полная версия доклада еще не опубликована) – более объемный и подробный документ, полностью охватывающий проблему. Основные его положения, многие из которых принципиально отличаются от положений ОНК-VII, представлены в настоящей публикации. Основными отличительными чертами Европейского документа являются классификация АД с сохраненными понятием «высокого нормального» давления и трехстепенной градацией тяжести гипертонии, оценка общего риска как основы для определения порогов и активности лечения, признание первичности снижения АД, а не препарата, с помощью которого это снижение достигается, упор на комбинированную антигипертензивную терапию.
|