Последние национальные рекомендации по лечению артериальной гипертензии

Новые клинические рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии

9 июня 2018 на конгрессе Европейского общества по изучению артериальной гипертензии (ESH) в Барселоне были предварительно представлены новые клинически рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии, окончательная версия которых будет опубликована 25 августа 2018 г. Однако уже сегодня можно «заглянуть в будущее» и посмотреть на ключевые изменения, которые нас ожидают в ближайшее время.

Рис. 1. Классификация офисного АД и определение степеней артериальной гипертензии

На протяжении последних двух лет, после завершения исследований SPRINT и HOPE-3, в кардиологическом сообществе активно обсуждали вопрос об изменении пороговых и целевых значений артериального давления (АД). В новых рекомендациях ESC/ESH пороговые значения для диагностики артериальной гипертензии (АГ) не изменились, по-прежнему, критерием АГ при офисном измерении считают АД ≥140/90 мм рт. ст. (рис. 1). Однако, целевые уровни АД для большинства пациентов фактически были снижены. В новой версии рекомендаций ключевые позиции, касающиеся целевого АД выглядят следующим образом:

    Первичная цель лечения – снижение АД 80 уд./мин в покое.

При обсуждении вопроса о комплексном снижении рисков, авторы подчеркивают, что у пациентов с умеренным и более высоким риском, а также с имеющимися сердечно-сосудистыми заболеваниями только гипотензивная терапия снижает риск недостаточно. Таким пациентам показано назначение статинов, которые дополнительно на 1/3 снижают риск инфаркта миокарда (ИМ) и на 1/4 снижают риск инсульта, даже при достижении целевого АД. В то же время антиагреганты (аспирин) в первичной профилактике по-прежнему не рекомендуются.

Рисунок 3. Стратегия медикаментозного лечения неосложненной АГ

Алгоритм терапии также подходит для пациентов с поражениями органов мишеней, цереброваскуляной болезнью, сахарным диабетом и периферическим атеросклерозом

Принципы фармакотерапии также претерпели существенные изменения. Во-первых, авторы подчеркивают, что большинству пациентов нужно уже на старте назначать комбинированную терапию. Монотерапия возможна лишь у пациентов с невысоким АД и низким риском, а также у очень пожилых и ослабленных пациентов. Во-вторых, стоит отметить «вытеснение» β-блокаторов из препаратов первой линии у пациентов с неосложненной АГ. Для большинства пациентов лечение следует начинать с комбинации ингибитора ренин-ангиотензиновой системы (ингибитора АПФ или БРА) с антагонистом кальция и/или диуретиком. Назначение β-блокаторов можно рассматривать лишь при наличии особых показаний (сердечная недостаточность, стенокардия, перенесенный ИМ, фибрилляция предсердий, беременность), а также при резистентной АГ (рис. 3). Обращает внимание также предпочтительная позиция

спиронолактона как препарата четвертой линии при резистентной АГ, что связано с результатами исследования PATHWAY-2.

Авторы рекомендаций подчеркивают крайнюю важность мер, направленных на повышение приверженности лечению, причем эти меры должны реализовываться на всех уровнях:

  • Уровень врача (предоставление информации, создание оптимальной терапии с использованием фиксированных комбинаций, обратная связь, подключение медсестер и фармацевтов)
  • Уровень пациента (самоконтроль, системы напоминания, поддержка семьи, участие в образовательных программах)
  • Уровень производства препаратов (упрощение лечения за счет фиксированных комбинаций, создание упаковки с напоминаниями)
  • Уровень системы здравоохранения (системы мониторинга, финансовая поддержка, софинансирование, повышение доступности препаратов)

Таким образом, основные изменения рекомендация по диагностики и лечению АГ 2018 г выглядят следующим образом:

  1. Новые целевые значения АД, менее консервативное лечение (очень) пожилых людей
  2. Изменение схем рациональной комбинированной фармакотерапии
  3. Необходимость выявления низкой приверженности и применение комплекса мер, направленных на её повышение

Полный текст рекомендаций будет опубликован на сайте ESC 25 августа 2018 г. и представлен на конгрессе ESC в Мюнхене. В полной версии будут добавлены измененные разделы, посвященные диагностике и лечению вторичных АГ, гипертоническим кризам, изменению АД на высоте, АГ при беременности и др.

Источник: www.pfizerprofi.ru

Новые рекомендации АСС/AHA и ESC/ESH по артериальной гипертонии

Полный текст:

Аннотация

В 2017г Американская коллегия кардиологов и Американская ассоциация сердца вместе с рядом смежных сообществ обновили рекомендации по артериальной гипертонии (АГ). В 2018г Европейское общество кардиологов и Европейское общество по гипертонии также опубликовали новые рекомендации по АГ. В представленном обзоре прослежена эволюция понятий о диагностике и лечении АГ за последние годы, рассматриваются новые положения рекомендаций, сравниваются подходы Американской коллегии кардиологов/ Американской ассоциации сердца и Европейского общества кардио-логов/Европейского общества по гипертонии к актуальным проблемам ведения пациентов с АГ, показаны имеющиеся в них сходства, различия и их влияние на лечение больных. Целесообразно обновление отечественных рекомендаций по ведению пациентов с АГ, в которые необходимо включить достоинства как европейского, так и американского подходов.

Ключевые слова

Об авторах

Резник Елена Владимировна — доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии № 2 лечебного факультета РИНМУ им. Н.И. Пирогова, врач-кардиолог, терапевт, врач функциональной диагностики отделения по оказанию платных медицинских услуг ГКБ им. В.М. Буянова ДЗМ, SPIN-код 3494-9080

Москва, +7 (916) 380-39-23

Никитин Игорь Геннадиевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии № 2 лечебного факультета РИНМУ им. Н.И. Пирогова, директор ЛРЦ МР.

Список литературы

1. Willams B, Mancia G. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018;39(33):3021-104 doi:10.1093/eurheartj/ehy339.

2. Чазова И. Е., Ощепкова Е. В., Жернакова Ю. В.. Клинические рекомендации. Артериальная гипертония у взрослых. 2016;1 -70.

3. Сторожаков Г. И., Резник Е. В. Эволюция Национальных рекомендаций по диагностике и лечению ХСН ВНОК/ОССН с 2006 по 2009г. и их сравнительный анализ с международными рекомендациями ESC и АСС/АНА. Атмосфера. Новости кардиологии. Журнал для практикующих врачей. 2009;10-6.

4. Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г. П. Национальные рекомендации ВНОК И ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр). Журнал сердечная недостаточность. 2010;3-62. doi:10.18087/rhfj.2013.7.1860

5. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al., 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension. 2018;71(6):е13-115 doi:10.1161/HYP.0000000000000065.

6. Cuspidi C, Tadic M., Grassi G. et al. Treatment of hypertension: The ESC/ESH guidelines recommendations. Pharmacol Res. 2018;128:315-21. doi: 10.1016/j.phrs.2017.10.003.

7. Wright JT, Williamson JD, Whelton PK, et al. Sprint Research Group. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med. 2015;373(22):2103-16. doi:10.1056/NEJMoa1511939.

8. Muntner P, Carey R., Gidding S, et al. Potential US Population Impact of the 2017 ACC/AHA High Blood Pressure Guideline. Circulation. 2018; 137(2): 109-18. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.117.032582.

9. Bakris G, Sorrentino M. Redefining Hypertension — Assessing the New Blood-Pressure Guidelines. N Engl J Med. 2018;378(6):497-9. doi:10.1056/NEJMp1716193.

10. Mancia G, Farad R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Blood Press. 2014 Feb;23(1):3-16. doi:10.3109/08037051.2014.868629.

Для цитирования:

Резник Е.В., Никитин И.Г. Новые рекомендации АСС/AHA и ESC/ESH по артериальной гипертонии. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2018;17(5):99-119. https://doi.org/10.15829/1728-8800-2018-5-99-119

For citation:

Reznik E.V., Nikitin I.G. New АСС/AHA and ESC/ESH arterial hypertension guidelines. Cardiovascular Therapy and Prevention. 2018;17(5):99-119. (In Russ.) https://doi.org/10.15829/1728-8800-2018-5-99-119


Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Источник: cardiovascular.elpub.ru

Гипертоническая болезнь: рекомендации Европейского общества кардиологов-2018. Лекция для врачей

Лекция для врачей “Гипертоническая болезнь: рекомендации Европейского общества кардиологов-2018”. Лекцию для врачей проводит профессор Обрезан А.Г.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

  • Практические аспекты курации пациентов с АГ основное изменения в курации ГБ/АГ ESC 2013 vs 2018
  • Основные изменения 2013-2018
Диагностика 2013 Диагностика 2018
Офисное измерение артериального давления рекомендовано для скрининга и диагностики гипертонии Рекомендуется основывать диагноз гипертонии на: – повторном измерении АД: или – измерение АД с помощью АВМР и / или НВМР

Умеренно повышенное АД (130-139/85-89 мм): Если не получены необходимые доказательства не рекомендуется начинать антигипертензивную лекарственную терапию при превышении нормы АД

Артериальное давление выше нормы (130-139.85-89 мм рт.ст.): Лекарственное лечение может быть рассмотрено. когда риск ССО связан с установленном ССЗ

Лечение АГ 1 степени инициирование АГТ следует также рассматривать у пациентов с АГ 1 ст. при низком или умеренном риске ССО. когда АД находится в этом диапазоне при нескольких повторных посещениях или повышается по критериям амбулаторного АД и остается в этом диапазоне, несмотря на разумный период времени МОЖ

Лечение ГБ 1 степени с низким уровнем риска у пациентов с АГ 1-и ст при низком умеренном риске ССО и без доказательств о HMOD рекомендуется лечение, снижающее АД. если пациент остается гипертензивным после периода МОЖ

Инициация АГТ в пожилом возрасте 2013

Инициация АГТ в пожилом возрасте 2018

Лечение АГП можно рассматривать у пожилых (по крайней мере, моложе 80 лет), у которых САД находится в диапазоне 140-159 мм рт.ст., при условии, что АГТ хорошо переносится

АГП и МОЖ рекомендуется для пациентов пожилого возраста (65 лет. но не > 80 лет), когда САД находится в диапазоне 140-159 мм рт.ст.. при условии, что лечение хорошо переносится

Рекомендуется достичь САД 160 мм рт. ст. (при условии, что они находятся в хорошем физическом и психическом состоянии)

Целевой диапазон САД 130-139 мм рт.ст. рекомендуется для людей старше 80 лет. если переносят

Рекомендуется ДАД и/или бисопролол и/или доксазозин

Аппаратная терапия при АГ

Аппаратная терапия при АГ

В случае неэффективности лечения препаратами, могут быть рассмотрены инвазивные процедуры, такие как десимпатизация ПА и стимуляция барорецепторов

Использование аппаратной терапии не рекомендуется для планового лечения РАГ, если только не в контексте РКИ (до тех пор, пока не появятся дополнительные доказательства их безопасности и эффективности)

  • Практические аспекты курации пациентов с АГ определение ГБ/АГ
  • Диагностика с АГ
Категория SPB (mmHg) DBP (mmHg)
Офисное изменение АД СМАД ≥140 и/или ≥90
Дневное время ≥135 и/или ≥85
Ночное время ≥120 и/или ≥70
24 часа ≥130 и/или ≥80
Домашнее измерение АД ≥135 и/или ≥85
  • Рекомендации пороговых уровней АД для инициации АГТ, 2018
Age group Office S8P treatment threshold (mmHg) Office DBP treatment threshold (mmHg)
Hypertension +Diabetes + CKD + CAD +Strokc/TIA
18-65 лет ≥140 ≥140 ≥140 ≥140 ≥140 >90
65-79 лет ≥140 ≥140 ≥140 ≥140 ≥140 >90
> 80 старше ≥160 ≥160 ≥160 ≥160 ≥160 >90
Office DBP treatment threshold (mmHg) ≥90 ≥90 ≥90 ≥90 ≥90
  • Лечение при АГ + ХБП/Нефропатии

  • Корневая стратегия терапии для неосложненной АГ

  • Практические аспекты курации пациентов с АГ. Курация особых вариантов ГБ/АГ
  • Стратегии терапии АГ в специальных условиях
  • Ассоциированные ССЗ и СД у пациентов с АГ
  • Курация особых вариантов АГ вариабельная гипертензия
  • Вариабельная гипертония
  • Заболеваемость ССЗ в зависимости от вариабельности АД (М 45-74 лет, Фрамингемское исследование, 20 лет наблюдений)

Источник: shopdon.ru

Гипертоническая болезнь / Диагностика и лечение артериальной гипертонии – клинические рекомендации (МЗ РФ, 2013)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АГ – артериальная гипертензия АД – артериальное давление

АГП – антигипертензивные препараты АГТ – антигипертензивная терапия АК – антагонисты кальция

АКС – ассоциированные клинические состояния АКТГ – адренокортикотропный гормон АО – абдоминальное ожирение АРП – активность ренина в плазме крови БА – бронхиальная астма β-АБ – бета-адреноблокатор БРА – блокатор рецепторов АТ1

ВНОК – Всероссийское научное общество кардиологов ГБ – гипертоническая болезнь ГК – гипертонический криз

ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка ДАД – диастолическое артериальное давление ДЛП – дислипидемия

ЕОГ – Европейское общество по артериальной гипертонии ЕОК – Европейское общество кардиологов ИААГ – изолированная амбулаторная АГ

ИАПФ – ингибитор ангиотензин-превращающего фермента ИБС – ишемическая болезнь сердца ИКАГ – изолированная клиническая артериальная гипертензия ИМ – инфаркт миокарда

ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка ИМТ – индекс массы тела

ИСАГ – изолированная систолическая артериальная гипертензия КТ – компьютерная томография ЛЖ – левый желудочек сердца МАУ – микроальбуминурия МИ – мозговой инсульт

МРА – магнитно-резонансная ангиография МРТ – магнитно-резонансная томография МС – метаболический синдром НТГ – нарушенная толерантность к глюкозе ОЖ – образ жизни ОКС – острый коронарный синдром ОТ – окружность талии

ОХС – общий холестерин ПОМ – поражение органов-мишеней

РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система РЛЖ – радиус левого желудочка

РМОАГ – Российское медицинское общество по артериальной гипертонии РФ – Российская Федерация САД – систолическое артериальное давление СД – сахарный диабет

СКАД – самоконтроль артериального давления СКФ – скорость клубочковой фильтрации

СМАД – суточное мониторирование артериального давления СОАС – синдром обструктивного апноэ во время сна ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания ССО – сердечно-сосудистые осложнения ТГ – триглицериды

ТЗСЛЖ – толщина задней стенки левого желудочка ТИА – транзиторная ишемическая атака ТИМ – толщина интима-медиа УЗИ – ультразвуковое исследование ФК – функциональный класс ФР – фактор риска

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких ХПН – хроническая почечная недостаточность ХС ЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности ХСН – хроническая сердечная недостаточность ЦВБ – цереброваскулярные болезни ЭКГ – электрокардиограмма ЭхоКГ – эхокардиография

MDRD – Modification of Diet in Renal Disease SCORE – Systemic coronary risk evaluation

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ

2.2. Определение степени повышения АД

2.3. Факторы, влияющие на прогноз. Оценка общего (суммарного) сердечно-

2.4. Рекомендации по определению общего сердечно-сосудистого риска у

2.5. Формулировка диагноза

3.1. Правила измерения АД

3.1.1.Способы измерения АД

3.1.3.Условия измерения АД

3.1.5.Кратность измерения АД

3.1.7.Метод самоконтроля АД

3.1.8.Метод суточного мониторирования АД

3.1.9.Клинические показания к применению СМАД и СКАД в диагностических

3.1.10. Центральное АД

3.2. Методы обследования

3.2.1.Сбор анамнеза о ФР

3.2.3. Лабораторные и инструментальные методы исследования

3.2.4. Обследование с целью оценки состояния ПОМ

3.2.5. Рекомендации по выявлению субклинического поражения органов-мишеней,

ССЗ, ЦВБ и ХПБ у пациентов с АГ.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ АГ

4.1. Цели терапии

4.2. Общие принципы ведения больных

4.2.1.Мероприятия по изменению образа жизни

4.3. Медикаментозная терапия

4.3.1.Выбор антигипертензивного препарата

4.3.2.Сравнение тактики моно- и комбинированной фармакотерапии

4.4. Терапия для коррекции ФР и сопутствующих заболеваний

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ АГ У ОТДЕЛЬНЫХ ГРУПП БОЛЬНЫХ

6.1. Гипертония «белого халата»

6.2. «Маскированная» гипертония

6.3. АГ у лиц пожилого возраста

6.4. АГ у лиц молодоговозраста

6.5. АГ и метаболический синдром (МС)

6.6. АГ и сахарный диабет (СД)

6.7. АГ и цереброваскулярная болезнь (ЦВБ)

6.10. Атеросклероз, артериосклероз и поражение периферических артерий

6.11. АГ и поражение почек

6.12. АГ у женщин

6.13. АГ в сочетании с заболеваниями легких

6.14. АГ и синдром обструтивного апноэ (СОАС)

6.15. Фибрилляция предсердий (ФП)

6.16. Половая дисфункция (ПД)

6.17. Рефрактерная АГ

6.18. Злокачественная АГ (ЗАГ)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВТИОРИЧНЫХ ФОРМ АГ

7.1. Классификация вторичных АГ

7.2. АГ, связанная с патологией почек

7.2.1.АГ при хроническом гломерулонефрите (ХГН)

7.2.2.АГ при хроническое пиелонефрите (ХП)

7.2.3.АГ при диабетической нефропатии(ДН)

7.3. АГ при поражении почечных артерий

7.4. Эндокринные АГ

7.4.2.АГ при первичном гиперальдостеронизме

7.5. АГ при поражении крупных артериальных сосудов

8. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОНЯИЯ

8.1. Осложненный гипертонический криз

8.2. Неосложненный гипертонический криз

9. ПОВЫШЕНИЕ ИНФОРМИРОВАННОСТИ БОЛЬНЫХ АГ ПО ВОПРОСАМ

ПРОФИЛАКТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ ГИПЕРТОНИИ

Авторы (рабочая группа по подготовке рекомендаций)

Артериальная гипертония (АГ) является ведущим фактором риска развития сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, инсульт, ИБС, хроническая сердечная недостаточность), цереброваскулярных (ишемический или геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака) и почечных заболеваний (хроническая болезнь почек). Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания, представленные в официальной статистике, как болезни системы кровообращения (БСК) являются ведущими причинами смертности населения в Российской Федерации, на их долю в числе умерших от всех причин приходится более 55% смертей.

В современном обществе наблюдается значительная распространенность АГ, составляя 30-45% среди взрослого населения по данным зарубежных исследований и около 40% по данным российских исследований. В российской популяции распространенность АГ среди мужчин несколько выше, в некоторых регионах она достигает 47%, тогда как среди женщин распространенность АГ – около 40%.

2. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Под термином “артериальная гипертония” подразумевают синдром повышения систолического АД (САД) > 140 мм рт. ст. и/или диастолического АД (ДАД) > 90 мм рт. ст. Указанные пороговые значения АД основаны на результатах рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), продемонстрировавших целесообразность и пользу лечения, направленного на снижение данных уровней АД у пациентов с “гипертонической болезнью” и “симптоматическими артериальными гипертензиями”. Термин “гипертоническая болезнь” (ГБ), предложенный Г.Ф. Лангом в 1948 г., соответствует термину “эссенциальная гипертензия”, используемому за рубежом. Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, при котором повышение АД не связано с выявлением явных причин, приводящих к развитию вторичных форм АГ. ГБ преобладает среди всех форм АГ, её распространенность составляет свыше 90%. В силу того, что ГБ – заболевание, имеющее различные клинико-патогенетические варианты течения в литературе вместо термина “гипертоническая болезнь” используется термин “артериальная гипертония”.

2.2. Определение степени повышения АД.

Классификация уровней АД у лиц старше 18 лет представлена в таблице 1. Если значения САД и ДАД попадают в разные категории, то степень АГ оценивается по более высокой категории. Результаты суточного мониторирования АД (СМАД) и 7

самостоятельного контроля АД (СКАД) могут помочь в диагностике АГ, но не заменяют повторные измерения АД в лечебном учреждении. Критерии диагностики АГ по результатам СМАД, СКАД и измерений АД, сделанных врачом, различны, данные представлены в таблице 2. Следует обратить особое внимание на пороговые значения АД, при которых диагностируется АГ при проведении СКАД – САД ≥ 135 мм рт.ст. и/или ДАД ≥ 85 мм рт.ст.

Критерии повышенного АД в значительной мере являются условными, поскольку между уровнем АД и риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) существует прямая связь, эта связь начинается с относительно низких значений – 110-115 мм рт. ст. для САД

и 70-75 мм рт. ст. для ДАД.

У лиц старше 50 лет уровень САД является лучшим предиктором сердечнососудистых осложнений (ССО), чем ДАД, тогда как у пациентов молодого возраста

наоборот. У лиц пожилого и старческого возраста

ценность имеет повышенное пульсовое давление (разность между САД и ДАД).

Таблица 1. Классификация уровней АД (мм рт.ст.)

Источник: studfile.net

Последние национальные рекомендации по лечению артериальной гипертензии

Европейские общества подтвердили верность спонсорам, не выделив диуретики в качестве средства “первого выбора” и обязательного компонента комбинированной терапии, не решились назвать систолическое давление 120-139 гипертонией (хотя бы с приставкой пре-) и признать давление 160-180 тяжелой гипертонией.

Практически одновременно с седьмым докладом Объединенного Национального Комитета (JNC – ОНК) по предупреждению, распознаванию, оценке и лечению повышенного артериального давления (США) появились новые Европейские рекомендации по лечению артериальной гипертонии [1, 2, 3]. Это – в отличие от доступных пока версий ОНК-VII (полная версия доклада еще не опубликована) – более объемный и подробный документ, полностью охватывающий проблему. Основные его положения, многие из которых принципиально отличаются от положений ОНК-VII, представлены в настоящей публикации.

Основными отличительными чертами Европейского документа являются классификация АД с сохраненными понятием «высокого нормального» давления и трехстепенной градацией тяжести гипертонии, оценка общего риска как основы для определения порогов и активности лечения, признание первичности снижения АД, а не препарата, с помощью которого это снижение достигается, упор на комбинированную антигипертензивную терапию.

Категория Систолическое Диастолическое
Оптимальное 30% по критериям Фремингемского исследования, или примерному абсолютному риску смерти от сердечнососудистого заболевания 8 %, рассчитанному по таблицам SCORE.

Указания на положительное действие антигипертензивной терапии при высоком нормальном АД в настоящее время ограничиваются больными, перенесшими инсульт, имеющими коронарную болезнь сердца или диабет. Поэтому в этом диапазоне АД применение лекарств может быть рекомендовано только при высоком общем риске. При умеренном и низком риске целесообразна коррекция образа жизни и устранение других имеющихся факторов риска.

Первичной целью лечения больного с гипертонией признано «максимальное уменьшение на длительное время общего риска сердечно-сосудистого заболевания и и смерти от него». Это подразумевает, наряду с воздействием непосредственно на АД, влияние на все выявленные обратимые факторы риска (включая курение, дислипидемию, диабет) и лечение сопутствующих клинических состояний (заболеваний).

Что касается АД, то рекомендуется его снижение ниже 140/90 мм рт. ст. или до еще более низкого уровня, если это удовлетворительно переносится больным. У больных диабетом АД следует стремиться к АД ниже 130/80 мм рт. ст. Признается, что во многих случаях, особенно у старых людей, трудно добиться уровня систолического АД не превышающего 140 мм рт. ст. и допускается выбор врачом индивидуальных целей у конкретных больных.

У всех пациентов, включая как людей с высоким нормальным АД, так и больных. у которых требуется медикаментозное лечение, должны быть применены меры, направленные на улучшение образа жизни. Оно может привести как к снижению АД, так и коррекции других имеющихся факторов риска. Во всех случаях следует к изменениям образа жизни, которые влияют на АД и общий сердечно сосудистый риск отнесены (1) прекращение курения, (2) уменьшение веса, (3) уменьшение потребления алкоголя (если оно избыточно (чрезмерно); (4) физические упражнения (расширение физической активности); (5) уменьшение потребления соли; (6) увеличение потребления фруктов и овощей и уменьшение – насыщенного и общего жира. Однако, сделана специальная оговорка, что меры по нормализации образа жизни не должны приводить к отсрочке медикаментозного лечения, особенно у людей с высоким уровнем общего риска.

Принципы антигиперензивной терапии

Решение о начале антигипертензивного вмешательства должно определяться оценкой общего сердечно-сосудистого риска (см.табл.2) и уровнями систолического и диастолического АД (см.табл.1) в соответствии со схемой, представленной на рис. 1.

В большинстве случаев, если не во всех, терапия (дозы лекарств) должна(ы) наращиваться постепенно и целевые цифры АД должны достигаться в течение нескольких недель. Для достижения этих цифр АД у значительной доли больных требуется комбинированное лечение более чем одним средством. Естественно, потребность в нескольких лекарствах зависит от исходного уровня АД и при гипертонии I стадии чаще оказывается эффективной монотерапия. Особенно часто комбинированное антигипертензивное лечение требуется у больных диабетом, отчасти из-за более низкого целевого АД.

В зависимости от исходного уровня АД и наличия или отсутствия осложнений лечение может быть начато с низкой дозы одного лекарства или с комбинации низких доз двух лекарств (рис. 2). Из рис. 1 и 2 ясно, что не считается целесообразным переходить с монотерапии одним препаратом (если она не приводит к достижению целевого АД) на монотерапию другим.

Возможные комбинации представителей различных классов антигипертензивных средств представлены на рис. 3, на котором жирными линиями выделены «наиболее рациональные» сочетания. Кроме того, отмечено, что при необходимости возможны и другие комбинации, в частности и с включением центральных агентов, таки как агонисты ?2-адренорецепторов и модуляторы I2-имидозалиновых рецепторов. Кстати, это единственное упоминание последних во всех тексте документа.

Выбор антигипертензивных средств.

Одним из основных постулатов Рекомендаций является положение о том, что «благоприятное действие антигипертензивной терапии обусловлено достигаемым снижением АД, независимо от используемого средства, с помощью которого это снижение достигнуто», т.е. оно не связано с какими-то особенностями применяемого лекарства. Соответственно, утверждается, что «основные классы антигипертензивных агентов -диуретики, бета-блокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов к ангиотензину II – одинаково подходят как для начальной и для поддерживающей терапии».

Тем не менее признается, что эффективность отдельных классов препаратов может быть большей в некоторых специфических группах больных, т.е. существуют ситуации, в которых предпочтительны (т.е. показаны) какие-то определенные средства. Показания и противопоказания к основным классам антигипертензивных средств суммированы в таблице 4. Любопытно, что хотя Европейские рекомендации в принципе отвергают наличие предпочтительного средства первой линии, лекарства в таблице 4 ранжированы не по алфавиту и на первое место в ней поставлены тиазидные диуретики.

Отмечено также, что на выбор лекарства, кроме профиля риска, наличия или отсутствия повреждения органов-мишеней, клинических проявлений сердечно-сосудистого, почечного заболевания, диабета; оказывают влияние и другие факторы, включающие предшествующий опыт больного (т.е. результаты предшествующего применения антигипертензивных средств); стоимость лекарства; а также предпочтения больного.

Особо подчеркивается необходимость активного выявления побочных явлений при применении антигипертензивных средств, так как из-за них больные часто или уменьшают дозу лекарства или вообще прекращают его прием, не информируя своевременно врача.

Воздействия на сопутствующие факторы риска

Все больные в возрасте до 80 лет с активной (?) коронарной болезнью сердца, заболеванием периферических артерий, перенесшие инсульт или длительно (?) страдающие диабетом типа 2 должны получать статин, если общий холестерин превышает 3.5 ммоль/л (135 мг/дл) с целью снизить его уровень примерно на 30%.

Больные без явного сердечно-сосудистого заболевания или с недавно возникшим диабетом с расчетным 10-летним сердечно-сосудистым риском > 20% (высокий риск по см.табл.2) также должны получать статин, если уровень общего холестерина превышает 3.5 ммоль/л (135 мг/дл). Этот порог существенно ниже, чем содержащийся в действующих Европейских рекомендациях по профилактике коронарной болезни сердца 1998 года (5 ммоль/л или 193 мг/дл).

Антитромбоцитарная терапия в частности аспирин в низкой дозе (Что такое «низкая доза аспирина», не уточнено) должен назначаться больным, уже перенесшим сердечно-сосудистое событие, так как он уменьшает вероятность развития инсульта и инфаркта миокарда (при отсутствии у больного чрезмерного риска кровотечений).

У больных гипертонией аспирин в низкой дозе уменьшает риск инфаркта миокарда (и, соответственно, его применение целесообразно), если 10-летний общий сердечно-сосудистый риск равен или превышает 20%.

Применению аспирина у больных гипертонией должен предшествовать «хороший» контроль АД (что означает термин «хороший» не уточнено). Упомянуто только, что в исследовании HOT, где было продемонстрировано положительное действие аспирина, практически у всех больных диастолическое АД было ≤ 90 мм рт ст.)

Некоторые другие положения

Как уже было сказано, Европейские рекомендации охватывают многие аспекты диагностики гипертонии, оценки риска к людей с повышенным АД и их лечения. Подробно разобрана методика измерения АД, определено отношение к самостоятельному измерению АД больными, к суточному мониторированию АД. Описаны методы обследования людей с повышенным АД, причем подчеркнута особая важность правильного выявления поражения органов-мишений и сопутствующих заболеваний. Последнее особенно важно, так как является основой правильной оценки общего сердечно-сосудистого риска. Из того, что написано о методах исследования в этой краткой информации можно упомянуть отношение к практическому значению некоторых методов генетического анализа. «Поиск мутаций генов-кандидатов у индивидуальных больных гипертонией у людей с гипертонией в настоящее время не приносит пользы (нецелесообразно)».

Безусловно целесообразна публикация полного перевода текста Рекомендаций (в еще большей степени это справедливо в отношении Доклада ОНК-VII, особенно его полного текста).

Источник: www.athero.ru

Добавить комментарий

Adblock
detector