Российские рекомендации по лечению артериальной гипертензии 2014

Российские рекомендации по лечению артериальной гипертензии 2014

К появлению новой версии Российских национальных рекомендаций по артериальной гипертонии: какой класс препаратов займет первую позицию

Это продолжение рекомендаций, разработанных Европейским обществом гипертензии (ESH ) и Европейским кардиологическим обществом (ESC) в 2003 и в 2007 гг.

Р абочая группа вместе с комитетом экспертов недавно завершила работу и опубликовала проект новыхрекомендацийРоссийского медицинского общества по артериальнойгипертонии (РМОАГ) и Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) «Диагностика и лечение артериальной гипертензии» [1]. В статье анализируется ряд положений этого документа, касающихся медикаментозной терапии, с целью правильного выбора препарата или препаратов для решения главной цели – максимального снижения сердечно–сосудистого риска у больных АГ.

У всех больных АГ необходимо добиваться постепенного снижения артериального давления (АД) до целевых уровней. Особенно осторожно следует снижать АД у пожилых и у больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ) и мозговой инсульт (МИ). Выбор и количество назначаемых препаратов зависят от исходного уровня АД, органных поражений, факторов риска и сопутствующих заболеваний и состояний.

Если при АГ 1–й степени повышения АД и при отсутствии факторов риска достижение целевого АД возможно почти у половины больных на фоне монотерапии, то при АГ 2 и 3 степени и наличии поражений органов–мишеней (ПОМ), ассоциированных клинических состояний (АКС), сахарном диабете (СД) и метаболическом синдроме (МС) в большинстве случаев может потребоваться комбинация из 2 или даже 3 препаратов.

Рекомендуется использование 2 стратегий стартовой терапии АГ: монотерапии и низкодозовой комбинированной терапии с последующим увеличением количества и/или доз лекарственного средства при необходимости (схема 1). Монотерапия на старте лечения может быть выбрана для пациентов с небольшим повышением АД и низким или средним риском.

Комбинация двух препаратов в низких дозах должна быть предпочтительна у больных с АГ 2–3 степени с высоким или очень высоким риском сердечно–сосудистых осложнений (ССО). Монотерапия базируется на поиске оптимального для больного препарата; переход на комбинированную терапию целесообразен только в случае отсутствия эффекта последней. Низко­дозовая комбинированная терапия на старте лечения предусматривает подбор эффективной комбинации препаратов с различными механизмами действия.

Каждый из этих подходов имеет свои преимущества и недостатки. Преимущество низкодозовой монотерапии состоит в том, что в случае удачного подбора лекарства больной не будет принимать еще один препарат. Однако стратегия монотерапии требует от врача кро­пот­ливого поиска оптимального для больного антигипертензивного средства с частой сменой лекарств и их дозировок, что лишает врача и больного уверенности в успехе и, в конечном итоге, ведет к снижению приверженности пациентов к лечению. Это особенно актуально для больных АГ 1 и 2 степени, большинство из которых не испытывают дискомфорта от повышения АД и не мотивированы к лечению.

При комбинированной терапии в большинстве случаев назначение препаратов с различными механизмами действия позволяет, с одной стороны, чаще добиваться целевого АД, а с другой – минимизировать количество нежелательных эффектов. Особенно выгодным становится применение фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов в одной таблетке, что существенно повышает приверженность больных к лечению. Недостатком комбинированной терапии является то, что иногда больным приходится принимать лекарство, в котором нет необходимости.

Больным с уровнем АДgt;=160/100 мм рт.ст. имеющим высокий и очень высокий риск ССО, предпочтительно назначать полнодозовую комбинированную терапию уже на старте лечения. Если контроль АД не может быть достигнут при использовании 2 препаратов, в этих случаях назначается комбинация из 3 и более лекарственных средств.

Для длительной антигипертензивной терапии необходимо использовать препараты пролонгированного действия, обеспечивающие 24–часовой контроль АД при однократном приеме. Преимущества таких препаратов – в большей приверженности больных лечению, меньшей вариабельности АД и, как следствие, более стабильном контроле АД. В перспективе такой подход к терапии АГ должен эффективнее снижать риск развитие осложнений и предупреждать ПОМ.

В настоящее время для лечения АГ рекомендованы пять основных классов антигипертензивных препаратов: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина AT1 (БРА), антагонисты кальция (АК), диуретики и b–адре­но­блокаторы (БАБ). В качестве дополнительных классов антигипертензивных препаратов для комбинированной терапии могут использоваться a–адре­но­блокаторы и агонисты имидазолиновых рецепторов.

На выбор препарата оказывают влияние многие факторы, наиболее важными из которых являются (табл. 1–2): наличие у больного факторов риска (ФР); ПОМ; АКС, поражение почек, МС, СД; сопутствующие заболевания, при которых необходимы назначения или ограничения применения антигипертензивных препаратов различных классов ;

При выборе антигипертензивного препарата также необходимо оценить эффективность, вероятность развития побочных эффектов и преимущества лекарственного средства в определенной клинической ситуации (табл. 2).

Основываясь на результатах многоцентровых, рандомизированных исследований, можно полагать, что ни один из основных классов антигипертензивных препаратов не имеет существенного преимущества в плане снижения АД и предупреждения развития ССО. Вместе с тем в каждой конкретной клинической ситуации необходимо учитывать особенности действия различных антигипертензивных средств, обнаруженные при проведении рандомизированных исследований.

Как и в Европейских рекомендациях по АГ 2007 г. в новыхРоссийскихрекомендациях 5 основных классов антигипертензивных препаратов – тиазидные диуретики, АК амлодипин (Тенокс) и др. ингибиторы АПФ, БРА и БАБ – подходят для инициации и поддерживающего антигипертензивного лечения, в монотерапии или в комбинации [1,2].

В последние годы АК (Тенокс и др.) становятся одни из наиболее часто назначаемых препаратов при АГ как в монотерапии, так и особенно в комбинациях. Пожалуй, ни с одним другим классом АД–снижающих препаратов не было проведено в минувшее десятилетие так много успешно завершившихся клинических исследований (табл. 3).

Блокаторы кальциевых каналов или АК используются в клинической практике уже около 40 лет. Популяр­ность АК в клинической практике связана с их высокой антигипертензивной эффективностью, метаболической нейтральностью и хорошей переносимостью [3–5]. Кроме того, все больше накапливается данных о преимуществе этого класса антигипертензивных средств, обусловленных дополнительными, помимо снижения АД, свойствами [1–5]. Для практического врача представляет несомненный интерес ответ на вопрос о том, какое место отводится АК в новыхрекомендациях по лечению АГ [1].

Антагонисты кальция: контроль за уровнем АД

и другие эффекты

В многочисленных сравнительных клинических исследованиях было показано, что АК, по меньшей мере, столь же эффективны в контроле за уровнем АД, как и другие классы антигипертензивных препаратов. По данным крупнейшего мета–анализа Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration, оказалось, что снижение уровня АД на фоне АК было сходным с другими видами антигипертензивной терапии [4].

По сравнению с плацебо АК снижают в среднем систолическое и диастолическое АД на 8,4/4,2 мм рт.ст. и значительно уменьшают риск инсульта – на 38%, ИБС на 22% и ос­нов­ных сердечно–сосудистых событий на 18%. Однако есть и другие данные. В исследовании ASCOT цифры АД были ниже на протяжении всего исследования в группе получающих терапию на основе АК амлодипина, по сравнению с группой больных, которые получали лечение на основе БАБ атенолола [6].

В исследовании VALUE у гипертензивных больных с высоким сердечно–сосу­ди­стым риском терапия, основанная на амлодипине, была значительно более эффективна в контроле АД, чем ос­нованная на БАР валсартане [7]. Особо следует отметить, что в группе АК лучший контроль за уровнем АД достигался быстрее в течение первого месяца после начала лечения.

антагонистов кальция

Особенно много было проведено исследований по оценке предполагаемого по данным экспериментальных работ сосудопротективного действия АК. Дока­за­тельства такого действия были получены в 2–х направлениях. Во–первых, замедление прогрессирования атеросклеротического процесса как такового или показателей, тесно с ним связанных, по данным визуализирующих методов.

В нескольких клинических исследованиях (PREVENT, ELSA, VHAS, INSIGHT) изучалось влияние различных АК у больных АГ и ИБС по сравнению с плацебо, диуретиками и БАБ на прогрессирование атеросклеротического процесса в сонных артериях – оценка динамики показателя толщина интимы/медиа (ТИМ) по данным ультразвукового метода [8–11].

Читайте также:  Как лечить гипертонию второй степени

В исследовании PREVENT (больные стабильной ИБС) было показано, что амлодипин (длительность лечения 3 года) способствует уменьшению величины показателя ТИМ по сравнению с группой больных ИБС, получавших плацебо [8]. В исследовании ELSA через 4 года у больных, принимавших лацидипин, отмечалось уменьшение скорости нарастания показателя ТИМ сонных артерий на 40% по сравнению с атенололом при одинаковом уровне снижения АД [9].

Аналогичные результаты, свидетельствующие о превосходстве АК в вазопротекции, были получены в исследованиях VHAS (верапамил против атенолола) [10] и INSIGHT (нифедипин ГИТС против тиазидного диуретика) [11]. Возможно, именно замедлением прогрессирования атеросклероза сонных артерий объясняются данные, полученные в ходе многих клинических исследований, указывающие на особенно выраженное снижение частоты развития нарушений мозгового кровообращения при лечении АК.

Источник: power-strip.ru

Новые рекомендации АСС/AHA и ESC/ESH по артериальной гипертонии

Полный текст:

Аннотация

В 2017г Американская коллегия кардиологов и Американская ассоциация сердца вместе с рядом смежных сообществ обновили рекомендации по артериальной гипертонии (АГ). В 2018г Европейское общество кардиологов и Европейское общество по гипертонии также опубликовали новые рекомендации по АГ. В представленном обзоре прослежена эволюция понятий о диагностике и лечении АГ за последние годы, рассматриваются новые положения рекомендаций, сравниваются подходы Американской коллегии кардиологов/ Американской ассоциации сердца и Европейского общества кардио-логов/Европейского общества по гипертонии к актуальным проблемам ведения пациентов с АГ, показаны имеющиеся в них сходства, различия и их влияние на лечение больных. Целесообразно обновление отечественных рекомендаций по ведению пациентов с АГ, в которые необходимо включить достоинства как европейского, так и американского подходов.

Ключевые слова

Об авторах

Резник Елена Владимировна — доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии № 2 лечебного факультета РИНМУ им. Н.И. Пирогова, врач-кардиолог, терапевт, врач функциональной диагностики отделения по оказанию платных медицинских услуг ГКБ им. В.М. Буянова ДЗМ, SPIN-код 3494-9080

Москва, +7 (916) 380-39-23

Никитин Игорь Геннадиевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии № 2 лечебного факультета РИНМУ им. Н.И. Пирогова, директор ЛРЦ МР.

Список литературы

1. Willams B, Mancia G. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018;39(33):3021-104 doi:10.1093/eurheartj/ehy339.

2. Чазова И. Е., Ощепкова Е. В., Жернакова Ю. В.. Клинические рекомендации. Артериальная гипертония у взрослых. 2016;1 -70.

3. Сторожаков Г. И., Резник Е. В. Эволюция Национальных рекомендаций по диагностике и лечению ХСН ВНОК/ОССН с 2006 по 2009г. и их сравнительный анализ с международными рекомендациями ESC и АСС/АНА. Атмосфера. Новости кардиологии. Журнал для практикующих врачей. 2009;10-6.

4. Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г. П. Национальные рекомендации ВНОК И ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр). Журнал сердечная недостаточность. 2010;3-62. doi:10.18087/rhfj.2013.7.1860

5. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al., 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension. 2018;71(6):е13-115 doi:10.1161/HYP.0000000000000065.

6. Cuspidi C, Tadic M., Grassi G. et al. Treatment of hypertension: The ESC/ESH guidelines recommendations. Pharmacol Res. 2018;128:315-21. doi: 10.1016/j.phrs.2017.10.003.

7. Wright JT, Williamson JD, Whelton PK, et al. Sprint Research Group. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med. 2015;373(22):2103-16. doi:10.1056/NEJMoa1511939.

8. Muntner P, Carey R., Gidding S, et al. Potential US Population Impact of the 2017 ACC/AHA High Blood Pressure Guideline. Circulation. 2018; 137(2): 109-18. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.117.032582.

9. Bakris G, Sorrentino M. Redefining Hypertension — Assessing the New Blood-Pressure Guidelines. N Engl J Med. 2018;378(6):497-9. doi:10.1056/NEJMp1716193.

10. Mancia G, Farad R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Blood Press. 2014 Feb;23(1):3-16. doi:10.3109/08037051.2014.868629.

Для цитирования:

Резник Е.В., Никитин И.Г. Новые рекомендации АСС/AHA и ESC/ESH по артериальной гипертонии. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2018;17(5):99-119. https://doi.org/10.15829/1728-8800-2018-5-99-119

For citation:

Reznik E.V., Nikitin I.G. New АСС/AHA and ESC/ESH arterial hypertension guidelines. Cardiovascular Therapy and Prevention. 2018;17(5):99-119. (In Russ.) https://doi.org/10.15829/1728-8800-2018-5-99-119


Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Источник: cardiovascular.elpub.ru

Российские рекомендации по лечению артериальной гипертензии 2014

Артериальная гипертензия: что это?

Для лечения гипертонии наши читатели успешно используют ReCardio. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Артериальной гипертензией называют состояние, при котором определяется стойкое повышение артериального давления до показателей 140/90 мм рт. ст. Эта патология выявляется у 40% взрослого населения России и нередко встречается не только у людей старшего возраста, но и у подростков, молодых людей и беременных женщин. Она стала настоящей «эпидемией XXI века» и врачи многих стран призывают всех регулярно измерять свое артериальное давление, начиная с 25 лет.

По данным статистики, только 20-30% больных с артериальной гипертензией получают адекватную терапию, а регулярно контролируют свое артериальное давление лишь 7% мужчин и 18% женщин. На начальных стадиях артериальная гипертензия протекает бессимптомно или выявляется случайно во время проведения просмотров или обращения пациентов к врачу для лечения других заболеваний. Это приводит к прогрессированию патологии и существенному ухудшению состояния здоровья. Многие больные с артериальной гипертензией, не обращающиеся за медицинской помощью или попросту игнорирующие рекомендации врача и не получающие постоянного лечения для коррекции показателей давления до нормальных показателей (не более 130/80 мм рт. ст.), рискуют получить тяжелые осложнения данной патологии: инсульт, инфаркт миокарда, сердечную недостаточность и др.

Механизмы развития и классификация

Подъем артериального давления происходит из-за сужения просвета основных артерий и артериол (более мелких ответвлений артерий), которое вызывается сложными гормональными и нервными процессами. При сужении стенок сосудов работа сердца усиливается и у больного развивается эссенциальная (т. е. первичная) гипертензия. Данная патология встречается у 90% больных. У остальных 10% артериальная гипертензия является симптоматической (т. е. вторичной) и обусловлена другими заболеваниями (как правило, сердечно-сосудистыми).

Эссенциальная гипертензия (или гипертоническая болезнь) развивается не вследствие поражения каких-либо органов. Впоследствии она приводит к поражению органов-мишеней.

Вторичные гипертензии провоцируются нарушениями в функционировании систем и органов, которые участвуют в регуляции артериального давления, т. е. изменение показателей АД в сторону повышения является симптомом основного заболевания. Их классифицируют на:

  • почечные (паренхиматозные и реноваскулярные): развиваются вследствие врожденного или приобретенного гидронефроза, острых или хронический гломеруло- и пиелонефритов, поликистоза почек, лучевой болезни почек, диабетическом гломерулонефрозе и др.;
  • гемодинамические (механические и кардиоваскулярные): развиваются при недостаточности аортальных клапанов, полной атриовентрикулярной блокаде, атеросклерозе аорты, открытом аортальном протоке, коарктации аорты, болезни Педжета, артериовенозных фистулах и др.;
  • эндокринные: развиваются при феохромоцитоме (гормонально-активной опухоли надпочечников), параганглиомах, синдроме Кона, акромегалии, синдроме или болезни Иценко-Кушинга и др.;
  • нейрогенные: развиваются при заболеваниях и очаговых поражениях спинного и головного мозга, гиперкапнии (увеличении количества углекислого газа в крови) и ацидозе (смещении кислотно-щелочного баланса в сторону кислотности);
  • другие: развиваются при позднем токсикозе во время беременности, отравлениях таллием и свинцом, карциноидном синдроме (отравлении крови излишним количеством гормонов), порфирии (наследственном нарушении пигментного обмена), передозировках глюкокортикоидов, эфедрина, катехоламинов, приеме гормональных контрацептивов, употреблении в пищу продуктов с тирамином на фоне приема ингибиторов МАО.

По характеру течения артериальная гипертензия может быть:

  • транзиторной: подъем артериального давления наблюдается эпизодически, длится от нескольких часов до нескольких суток, нормализуется без применения медикаментозных средств;
  • лабильной: артериальное давление повышается из-за воздействия какого-либо провоцирующего фактора (физическое или психоэмоциональное перенапряжение), для стабилизации состояния необходим прием лекарственных препаратов;
  • стабильной: у больного отмечается постоянное повышение артериального давления, а для его нормализации требуется серьезная и постоянная терапия;
  • кризовой: у больного наблюдаются периодические гипертонические кризы;
  • злокачественной: артериальное давление повышается до высоких цифр, патология быстро прогрессирует и может приводить к тяжелым осложнениям и смерти больного.
Читайте также:  Признаки гипертрофии сердца при артериальной гипертензии

По степени тяжести артериальная гипертензия классифицируется следующим образом:

  • I степени: АД повышается до 140-159_90-99 мм рт. ст.;
  • II степени: АД поднимается до 160-170/100-109 мм рт. ст.;
  • III степени: АД поднимается до 180/110 мм рт. ст. и выше.

При изолированной систолической гипертонии характерно повышение только показателей систолического давления выше 140 мм рт. ст. Такая форма гипертензии чаще наблюдается у людей старше 50-60 лет, и ее лечение имеет свои характерные особенности.

Признаки артериальной гипертензии

Больных артериальной гипертензией может беспокоит головная боль и головокружение.

В течение многих лет больные могут не подозревать о присутствии у них артериальной гипертензии. Некоторые из них во время начального периода гипертонии отмечают эпизоды ощущения слабости, головокружения и дискомфорта в психоэмоциональном состоянии. При развитии стабильной или лабильной гипертензии у больного появляются жалобы на:

  • общую слабость;
  • мелькание мушек перед глазами;
  • тошноту;
  • головокружение;
  • головные боли пульсирующего характера;
  • онемение и парестезии в конечностях;
  • одышку;
  • затруднения в речи;
  • боли в сердце;
  • отечность конечностей и лица;
  • нарушения зрения и др.

При обследовании больного выявляются поражения:

  • почек: уремия, полиурия, протеинурия, почечная недостаточность;
  • головного мозга: гипертоническая энцефалопатия, нарушение мозгового кровообращения;
  • сердца: утолщение кардиальных стенок, гипертрофия левого желудочка;
  • сосудов: сужение просвета артерий и артериол, атеросклероз, аневризмы, расслоение аорты;
  • глазного дна: кровоизлияния, ретинопатия, слепота.

Диагностика и лечение

Больным с признаками артериальной гипертензии могут назначаться такие виды обследований:

  • измерение АД;
  • общие анализы мочи и крови;
  • биохимический анализ крови с определением уровня общего холестерина, холестерина липопротеинов, креатинина, калия, глюкозы и триглицеридов;
  • ЭКГ;
  • Эхо-КГ;
  • исследование глазного дна;
  • УЗИ почек и брюшной полости.

При необходимости больному может рекомендоваться проведение дополнительных обследований. После анализа полученных данных врач подбирает схему медикаментозной терапии и дает детальные рекомендации об изменении образа жизни больного.

Обучающее видео на тему «Что такое артериальная гипертензия»:


Watch this video on YouTube

Информационное видео на тему «Артериальная гипертензия»


Watch this video on YouTube

Гипертонический криз: симптомы и первая помощь Гипертонический криз не напрасно относят к жизнеугрожающим состояниям, т. к. это опасное осложнение артериальной гипертензии может заканчиваться тяжел…

Эссенциальная артериальная гипертензия: препараты, используемые при беременности… В данной статье речь пойдет о принципах медикаментозного лечения артериальной гипертонии (повышенного артериального давления) у беременных женщин, о т…

Новый препарат против гипертонии В течение последних 10 лет не было изобретено ни одного принципиально нового антигипертензивного лекарства. Усилия разработчиков направлены на повышен…

Источник: aritmiya.lechenie-gipertoniya.ru

Новые Российские рекомендации по АГ — приоритет комбинированной терапии

Российское медицинское общество по артериальной гипертонии.
Секция доказательной гипертензиологии.
Информационное письмо

Эксперты общества: Архипов М.В., Арутюнов Г.П., Бойцов С.А., Галявич А.С., Карпов Ю.А., Кобалава Ж.Д., Маколкин В.И., Мартынов А.И., Неберидзе Д.В., Недогода С.В., Остроумова О.Д., Ощепкова Е.В., Смоленская О.Г., Шальнова С.А., Чазова И.Е.

New Russian Guidelines For Arterial Hypertension Are A Priority Of Combination Therapy

Russian Medical Society on Arterial Hypertension.
Section of Evidence Based Hypertensiology.
News release

Монотерапия и комбинированная терапия артериальной гипертонии
С момента выхода в 2008 г. третьей версии российских рекомендаций по артериальной гипертонии (АГ) были получены новые данные, требующие пересмотра этого основного документа [1]. По инициативе Российского медицинского общества по АГ (РМОАГ) и ВНОК были разработаны рекомендации, в основу которых легли положения, предложенные экспертами Европейского общества по артериальной гипертонии (ЕОАГ) и Европейского общества кардиологов (ЕОК) в 2009 г., а также результаты крупных российских исследований по проблеме АГ [2—4].

Как и ранее, основная цель лечения больных АГ заключается в максимальном снижении риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и смерти от них. Для достижения этой цели требуется не только снижение артериального давления (АД) до целевого уровня, но и коррекция всех модифицируемых факторов риска, предупреждение и замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение поражения органов-мишеней, а также лечение ассоциированных и сопутствующих заболеваний — ишемической болезни сердца, сахарного диабета (СД) и т.д. При лечении больных АГ величина АД должна быть менее 140/90 мм рт. ст., что является ее целевым уровнем.

Помимо монотерапии при лечении АГ используются комбинации из двух, трех и более антигипертензивных препаратов (АГП). В последние годы в соответствии с международными и отечественными рекомендациями по лечению АГ наблюдается тенденция к повышению значимости и частоты применения комбинированной антигипертензивной терапии (АГТ) для достижения целевого уровня [2—4]. Комбинированная терапия имеет много преимуществ. Так, при комбинированной терапии усиливается антигипертензивный эффект за счет разнонаправленного действия препаратов на патогенетические механизмы развития АГ, что увеличивает число пациентов со стабильным снижением АД. При комбинированной терапии в большинстве случаев назначение препаратов с различными механизмами действия позволяет, с одной стороны, добиться целевого уровня АД, а с другой — минимизировать количество побочных эффектов. Комбинированная терапия позволяет также подавить контррегуляторные механизмы повышения АД. Применение фиксированных комбинаций АГП в одной таблетке повышает приверженность больных к лечению.

Комбинации двух АГП делят на рациональные (эффективные), возможные и нерациональные. Все преимущества комбинированной терапии присущи только рациональным комбинациям АГП. К ним относятся: ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) + диуретик; блокатор рецепторов ангиотензина (БРА) + + диуретик; ИАПФ + антагонист кальция (АК); БРА + АК; дигидропиридиновый АК + Р-адреноблокатор (p-АБ); АК + диуретик; Р-АБ + диуретик.

Одной из наиболее эффективных считается комбинация ИАПФ и диуретиков. Показания к применению этой комбинации: диабетическая и недиабетическая нефропатия; микроальбуминурия; гипертрофия левого желудочка; СД; метаболический синдром (МС); пожилой возраст; изолированная систолическая АГ. Комбинация этих классов АГП является одной из наиболее часто назначаемых. В частности, по данным исследования ПИФАГОР, фиксированная комбинация периндоприла с индапамидом (Нолипрел А и Нолипрел А форте) является самой популярной среди врачей [5].

Новости комбинированной терапии АГ (фиксированные комбинации)
Ранее сообщалось о появлении периндоприла аргинина — новой (вместо третбутиламиновой) соли периндоприла, получившей название Престариум А [6]. Затем был предложен новый препарат, Нолипрел А, в котором аргининовая соль периндоприла в дозе 2,5 и 5,0 мг представлена в комбинации с индапамидом 0,625 мг (Нолипрел А) и 1,25 мг (Нолипрел А форте) соответственно [7].

Эффективность Нолипрела была изучена во многих международных и российских клинических исследованиях. Одно из них — российская программа стратегия (Сравнительная пРогрАмма по оценке эффективности нолипрЕла у пациентов с артериальной ГИпертензией с недостаточным контролем артериального давлениЯ). В этом исследовании изучалась эффективность фиксированной комбинации периндоприл/индапамид (Нолипрел и Нолипрел форте) у 1726 больных АГ с недостаточным контролем АД [8].

В ходе исследования OPTIMAX II изучалось влияние МС по критериям NCEP ATPIII на контроль АД у больных АГ, получающих Нолипрел [9]. В это проспективное наблюдение длительностью 6 мес было включено 24069 больных (56% мужчины, средний возраст 62 года, 18% страдали СД, среднее АД при включении в исследование составило 162/93 мм рт. ст., МС имелся у 30,4%). Частота нормализации АД составила от 64 до 70% в зависимости от режима назначения Нолипрела/Нолипрела форте — как начальная терапия, замена или дополнительная терапия, и не зависела от наличия МС.

Адекватный контроль за уровнем АД с помощью комбинированного препарата Нолипрел А форте обеспечивает органопротекцию. В исследовании PICXEL было показано, что применение фиксированной комбинации Нолипрел форте более эффективно уменьшает гипертрофию левого желудочка, чем монотерапия высокими дозами ИАПФ эналаприла, и обеспечивает лучший контроль АД [10]. Это было первое исследование, в котором изучалось влияние на гипертрофированный миокард комбинированного препарата в качестве стартовой терапии.

Читайте также:  Как найти причину гипертонии Лечение гипертонии

По данным исследования PREMIER (PREterax in albuMInuria rEgRession), Нолипрел форте в большей степени, чем эналаприл в высокой дозе 40 мг, уменьшал выраженность альбуминурии у больных СД 2-го типа и АГ, причем независимо от влияния на уровень АД [11]. В этом контролируемом исследовании принял участие 481 больной с СД 2-го типа, АГ и микроальбуминурией; пациенты были рандомизированы в две группы, получавшие либо комбинацию периндоприл 2 мг/индапамид 0,625 мг (увеличение до 8,0 и 2,5 мг соответственно), либо эналаприл 10 мг (увеличение до 40 мг при необходимости) в течение 12 мес.

Применение фиксированной комбинации Нолипрел/Нолипрел форте у больных СД 2-го типа в исследовании ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular disease — preterAx and diamicroN MR Controlled Evaluation) значительно снизило риск развития основных сердечно-сосудистых событий, включая смерть [12]. В исследование было включено 11 140 больных с СД 2-го типа и высоким риском осложнений. В ходе длительного наблюдения (в среднем 4,3 года) относительный риск главных макрососудистых и микрососудистых сердечно-сосудистых событий (первичная конечная точка) достоверно снизился на 9% (р = 0,04). Лечение Нолипрелом у больных СД 2-го типа привело к достоверному снижению риска смерти от всех причин на 14% (р = 0,03) и от сердечно-сосудистых причин — на 18% (р = 0,03). В группе активного лечения был достоверно ниже риск развития коронарных осложнений на 14% (р = 0,02) и почечных осложнений на 21% (р #
НД -2%
НД – 25 TRANSCEND RENAL
n = 5927 Телмисартан vs плацебо 4,7 -4,0 -23%
р = 0,001 -42%
р = 0,018 +29 % #
НД +5%
НД – 25 DIRECT
n = 5231 Кандесартан vs плацебо 4,7 -2,6 -5%
НД – -5,53%##
р = 0,024 – – –

Исследование стратегия А: новые доказательства эффективности комбинированной терапии
Одновременно с появлением препарата Нолипрел А в нашей стране специалистами РМОАГ было инициировано проведение крупной российской программы по улучшению контроля за АД у больных АГ стратегия А (роСсийская программа по оценке эффективности нолипРела А форТе у пациентов с артЕриальной ГИпертонией высокого риска и недостаточным контролем артериального давлениЯ) с целью изучения возможности оптимизации лечения больных АГ с помощью присоединения к АГТ новой формы фиксированной комбинации периндоприла аргинина/индапамида (Нолипрел А форте) [17].

В рамках программы 460 поликлинических кардиологов и терапевтов из 56 городов России осуществили отбор 3680 больных АГ высокого и очень высокого риска. Несмотря на постоянный в течение не менее 4 нед прием АГП, у включенных в исследование больных сохранялось систолическое АД >140 мм рт. ст. и/или диастолическое АД >95 мм рт. ст. Антигипертензивная терапия при включении в программу была представлена Р-АБ, АК, ИАПФ (кроме Престариума А), диуретиками (кроме Арифона, Арифона ретард), препаратами центрального действия, БРА в виде монотерапии или свободных комбинаций. В дополнение к предшествующей АГТ всем включенным в исследование больным была назначена комбинация периндоприла аргинин/индапамид (Нолипрел А форте, 1 таблетка). Больным, ранее получавшим ИАПФ или диуретики с антигипертензивной целью, эти препараты заменялись на Нолипрел А форте со следующего дня терапии. Через 4 нед терапии при уровне систолического АД ≥130 мм рт. ст. и/или диастолического АД ≥80 мм рт. ст. доза Нолипрела А форте удваивалась (2 таблетки в сутки).

Двенадцатинедельный период активного наблюдения завершили 2296 больных АГ с высоким и очень высоким риском ССО (31% мужчин, 69% женщин; средний возраст 57,1 года). Исходное клиническое АД составило 159,6/95,5 мм рт. ст. Через 4 нед отмечалось достоверное и клинически значимое снижение систолического АД до 135 мм рт. ст. (р ЛИТЕРАТУРА

Источник: medi.ru

Новые клинические рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии

9 июня 2018 на конгрессе Европейского общества по изучению артериальной гипертензии (ESH) в Барселоне были предварительно представлены новые клинически рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии, окончательная версия которых будет опубликована 25 августа 2018 г. Однако уже сегодня можно «заглянуть в будущее» и посмотреть на ключевые изменения, которые нас ожидают в ближайшее время.

Рис. 1. Классификация офисного АД и определение степеней артериальной гипертензии

На протяжении последних двух лет, после завершения исследований SPRINT и HOPE-3, в кардиологическом сообществе активно обсуждали вопрос об изменении пороговых и целевых значений артериального давления (АД). В новых рекомендациях ESC/ESH пороговые значения для диагностики артериальной гипертензии (АГ) не изменились, по-прежнему, критерием АГ при офисном измерении считают АД ≥140/90 мм рт. ст. (рис. 1). Однако, целевые уровни АД для большинства пациентов фактически были снижены. В новой версии рекомендаций ключевые позиции, касающиеся целевого АД выглядят следующим образом:

    Первичная цель лечения – снижение АД 80 уд./мин в покое.

При обсуждении вопроса о комплексном снижении рисков, авторы подчеркивают, что у пациентов с умеренным и более высоким риском, а также с имеющимися сердечно-сосудистыми заболеваниями только гипотензивная терапия снижает риск недостаточно. Таким пациентам показано назначение статинов, которые дополнительно на 1/3 снижают риск инфаркта миокарда (ИМ) и на 1/4 снижают риск инсульта, даже при достижении целевого АД. В то же время антиагреганты (аспирин) в первичной профилактике по-прежнему не рекомендуются.

Рисунок 3. Стратегия медикаментозного лечения неосложненной АГ

Алгоритм терапии также подходит для пациентов с поражениями органов мишеней, цереброваскуляной болезнью, сахарным диабетом и периферическим атеросклерозом

Принципы фармакотерапии также претерпели существенные изменения. Во-первых, авторы подчеркивают, что большинству пациентов нужно уже на старте назначать комбинированную терапию. Монотерапия возможна лишь у пациентов с невысоким АД и низким риском, а также у очень пожилых и ослабленных пациентов. Во-вторых, стоит отметить «вытеснение» β-блокаторов из препаратов первой линии у пациентов с неосложненной АГ. Для большинства пациентов лечение следует начинать с комбинации ингибитора ренин-ангиотензиновой системы (ингибитора АПФ или БРА) с антагонистом кальция и/или диуретиком. Назначение β-блокаторов можно рассматривать лишь при наличии особых показаний (сердечная недостаточность, стенокардия, перенесенный ИМ, фибрилляция предсердий, беременность), а также при резистентной АГ (рис. 3). Обращает внимание также предпочтительная позиция

спиронолактона как препарата четвертой линии при резистентной АГ, что связано с результатами исследования PATHWAY-2.

Авторы рекомендаций подчеркивают крайнюю важность мер, направленных на повышение приверженности лечению, причем эти меры должны реализовываться на всех уровнях:

  • Уровень врача (предоставление информации, создание оптимальной терапии с использованием фиксированных комбинаций, обратная связь, подключение медсестер и фармацевтов)
  • Уровень пациента (самоконтроль, системы напоминания, поддержка семьи, участие в образовательных программах)
  • Уровень производства препаратов (упрощение лечения за счет фиксированных комбинаций, создание упаковки с напоминаниями)
  • Уровень системы здравоохранения (системы мониторинга, финансовая поддержка, софинансирование, повышение доступности препаратов)

Таким образом, основные изменения рекомендация по диагностики и лечению АГ 2018 г выглядят следующим образом:

  1. Новые целевые значения АД, менее консервативное лечение (очень) пожилых людей
  2. Изменение схем рациональной комбинированной фармакотерапии
  3. Необходимость выявления низкой приверженности и применение комплекса мер, направленных на её повышение

Полный текст рекомендаций будет опубликован на сайте ESC 25 августа 2018 г. и представлен на конгрессе ESC в Мюнхене. В полной версии будут добавлены измененные разделы, посвященные диагностике и лечению вторичных АГ, гипертоническим кризам, изменению АД на высоте, АГ при беременности и др.

Источник: www.pfizerprofi.ru

Добавить комментарий

Adblock
detector