Инфаркт правого желудочка лечение

Инфаркт миокарда правого желудочка: как распознать и в чем особенности

Острый инфаркт миокарда правого желудочка без вовлечения других отделов сердца (изолированная форма) – довольно редкое явление среди патологий кардиоваскулярной системы. Чаще всего он возникает одновременно с инфарктом левого желудочка, и это условие существенно ухудшает прогноз заболевания.

Главная причина и механизм развития инфаркта любой локализации – атеросклероз, окклюзия просвета сосуда тромбом или разросшейся бляшкой и некроз ишемизированной ткани.

Это заболевание трудно диагностировать, поскольку его симптоматика отличается от классических проявлений инфаркта, а также оно требует взвешенного назначения терапии.

Особенности инфаркта правого желудочка: анатомия и физиология процесса

Правый желудочек (ПЖ) – это камера сердца с тонкой стенкой, которая через легочные артерии выталкивает кровь, обедненную кислородом, в легкие. Вследствие этого ПЖ работает в условиях низкого давления и гипоксии. Он снабжается кровью и в систолу, и в диастолу – и при напряжении, и при расслаблении сердечной мышцы. Эти факторы делают правый желудочек более устойчивым к развитию инфаркта миокарда (ИМ) по сравнению с левым. Тем не менее, он не защищен от негативного влияния атеросклероза.

Изолированный некроз клеток сердечной мышцы возникает, когда перекрываются тромбами или критически сужаются терминальные (конечные) веточки правой венечной артерии.

Крупноочаговый инфаркт миокарда левого желудочка может переходить на правый, при этом поражается вся задняя стенка сердца. Это частая причина возникновения гастралгической клиники ИМ с характерной болью в животе, рвотой и тошнотой.

При нарушении питания миокарда изменяются условия работы проводящей системы (она посылает электрические импульсы, которые заставляют сердце сокращаться). Это неизбежно приводит к развитию аритмии с особенно опасными формами – фибрилляцией предсердий, синусовой брадикардией и атриовентрикулярной блокадой.

Отличия в клинике и диагностике от других форм

Инфаркт правого желудочка случается примерно у 30% пациентов с нижнезадним (диафрагмальным) инфарктом левого. Изолированный некроз правого встречается значительно реже, всего в 10% случаев.

Из-за омертвения тканей снижается сократимость ПЖ и нарастают симптомы острой сердечной недостаточности. Главная черта инфаркта правого желудочка – отсутствие застоя крови, накопления жидкости в малом круге кровообращения (легких), а также низкое давление.

Инфаркт правого желудочка на ЭКГ выглядит как подъем сегмента ST в нижних грудных отведениях (V3R и V4R) выше изолинии. Его оценивают у всех пациентов с острым ИМ и стенокардией.

Также в диагностике золотым стандартом остается измерение содержания сердечных ферментов и факторов некроза миокарда в сыворотке крови.

Основные клинические признаки инфаркта правого желудочка:

  • Набухание яремных (шейных) вен на вдохе.
  • Низкое артериальное давление, которое проявляется слабостью, головокружением, тошнотой.
  • Увеличение печени. Она растягивается из-за повышенного объема проходящей через нее крови. Возникает боль как, например, при беге или интенсивной нагрузке.
  • Накопление жидкости в брюшной полости.
  • Отечность нижних конечностей, которая поднимается вверх от лодыжек к животу. При прогрессировании ИМ переходит в отек всего тела.
  • Перебои в работе сердца при поражении проводящей системы. Симптоматика бывает разной: от снижения пульса и головокружения до потери сознания вследствие фибрилляции предсердий.
  • Боли в области сердца с иррадиацией, характерные для инфаркта в целом, также возникают при поражении правого желудочка. Однако у пожилых, у диабетиков симптомов может не быть вовсе. В этих случаях часто обнаруживают рубцовые изменения на контрольной кардиографии.

Прогноз и нюансы реабилитации

Здоровье и жизнь пациента зависят от умения врача распознать симптоматику и патологические изменения на электрокардиограмме, поставить диагноз и назначить правильное лечение.

Важно знать, что при инфаркте правого желудочка строго запрещено самостоятельно принимать нитраты (нитроглицерин). При их назначении требуется тщательное наблюдение пациента в условиях стационара. Морфин также не подходит для обезболивания и применяется только при острой необходимости, поскольку он расширяет сосуды и приводит к понижению артериального давления и нарушению гемодинамики.

Основное задание терапии – умеренное снижение нагрузки на правый желудочек, контроль частоты и ритмичности сердечных сокращений, регуляция низкого артериального давления путем внутривенного капельного введения физраствора и других восстанавливающих недостающий объем крови препаратов (Реополиглюкин, Реосорбилакт, Стирофундин).

Процесс лечения контролируется с помощью ЭхоКГ и ЭКГ. Для пациента важно сохранять покой, поскольку лишние движения, даже такие, как переход из горизонтального положения в вертикальное при вставании с постели, нагружают сердце и могут привести к усугублению состояния.

Еще одним нюансом восстановления после перенесенного инфаркта является предпочтение медикаментозному лечению, поскольку инвазивные вмешательства и исследования могут дестабилизировать работу сердечно-сосудистой системы. При своевременном назначении тромболитиков операция может не понадобиться.

Последствием трансмурального инфаркта правого желудочка часто является аритмия, которую нужно контролировать во время восстановительного периода, регулярно проводить электрокардиографии и использовать антиаритмические препараты.

Выводы

Клиника инфаркта миокарда правого желудочка может характеризоваться нетипичной симптоматикой, поэтому требует внимательного отношения со стороны врача и самого пациента. Острый и постинфарктный периоды должны протекать наиболее щадяще, учитывая склонность к дестабилизации артериального давления.

Рекомендации по постинфарктному периоду включают постоянный электрокардиографический контроль, коррекцию образа жизни и прием препаратов, регулирующих ритм сердца.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Источник: cardiograf.com

Как проявляется инфаркт правого желудочка

Изолированный инфаркт в правом желудочке встречается редко, его развитие обычно является распространением поражения задней стенки левого желудочка. Клинические проявления связаны со слабостью выброса крови в легочную артерию и застойными процессами в организме. Увеличивается печень, нарастает отечность конечностей, падает артериальное давление. При присоединении правожелудочковой недостаточности прогноз для выздоровления ухудшается.

Симптомы инфаркта правого желудочка

Возникновению правожелудочкового некроза миокарда может способствовать патологический процесс, который усиливает нагрузку на правую половину сердца, то есть склеротические изменения в легких, пороки развития, бронхит и бронхиальную астму.

Острая боль в сердце или затянувшийся приступ стенокардии, общая слабость, холодный пот, повышение активности специфических ферментов (тропонина, миоглобина, креатинфосфокиназы и других), а также типичные ЭКГ-признаки не зависят от локализации поражения. При инфаркте правого желудочка они могут присутствовать полностью или частично, но бывает и бессимптомный вариант болезни.

Особенностями такой локализации являются:

  • Набухание вен шеи, больше на вдохе. В норме вдох вызывает прилив крови к правому желудочку – и ударный объем возрастает, полностью освобождая его полость. Вены при этом спадаются. При инфаркте объем крови, выбрасываемый сердцем, понижается, что приводит к переполнению венозной сети.
  • Увеличение печени на фоне боли в правом подреберье.
  • Отсутствие затрудненного дыхания, хрипов в легких, так как кровь в них поступает в уменьшенном количестве.
  • Низкое артериальное давление связано с небольшим объемом крови, приходящей в левое предсердие, а затем в желудочек и аорту.
  • Формирование блокад проведения импульсов и замедление пульса происходит из-за закупорки правой коронарной артерии, питающий синусовый узел.
  • Парадоксальное падение систолического давления крови на вдохе.

Рекомендуем прочитать статью о боли при инфаркте миокарда. Из нее вы узнаете о причинах инфаркта миокарда и возможных видах болевых ощущений, клинических формах патологии, различиях боли при инфаркте и стенокардии.

А здесь подробнее о блокаде ножек пучка Гиса.

Поможет ли Нитроглицерин?

Препараты из группы нитратов, которые используют при лечении инфаркта миокарда, обладают способностью расширять периферические сосуды и понижать преднагрузку на правый желудочек.

Читайте также:  Атеросклероз инфаркт миокарда ишемическая болезнь сердца

Поэтому выявление или подозрение на инфаркт правого желудочка является абсолютным противопоказанием к использованию любых средств, понижающих сосудистый тонус и артериальное давление:

Диагностика острого приступа

Триадой признаков, которые присущи правожелудочковому инфаркту считают: гипотонию, повышение объема шейных вен и то, что при прослушивании легких нет хрипов.

Данные обследования помогают обнаружить такие нарушения:

  • ЭКГ – ST выше изолинии в V4R, зубец Q в V1-3, нарушение ритма в виде фибрилляции предсердий или блокады. Изменения могут ограничиваться смещением Т в правых грудных отведениях.
  • ЭхоКГ – повышено давление в правом предсердии, полость желудочка расширена, подвижность стенки, на которой есть зона некроза, понижена. Перегородка между желудочками смещается по направлению к левому. Нижняя полая вена шире, чем в норме, в период вдоха недостаточно спадает.
  • ФоноКГ – патологический 3 тон, ритм галопа, систолический шум.
  • Катетеризация и коронарография – давление в правом предсердии превышает 10 мм рт. ст., систолический показатель давления крови в системе легочных и других центральных артерий в норме или понижен.

ЭКГ при инфаркте правого желудочка

Лечение больного

Терапию инфаркта миокарда правого желудочка нужно начинать с увеличения величины преднагрузки на сердце. Это достигается введением через капельницу физиологического раствора, Полиглюкина, Реополиглюкина, коллоидов. Критерием успешности этого этапа служит повышение давления в правом предсердии до 15 мм рт. ст.

Сосудосуживающие препараты назначать опасно, так как они не могут изолированно повысить давление в артериальной сети, не влияя на легочной круг. Высокое давление в сосудах легких создает избыточную нагрузку на сердце.

При слабой эффективности медикаментозной терапии назначается баллонная пластика коронарных артерий. Тромболитическая терапия проводится Гепарином или его низкомолекулярными аналогами, ферментами.

Развитие фибрилляции предсердий усугубляет правожелудочковую недостаточность, поэтому нужно добиться восстановления ритма препаратами или электрической кардиоверсией.

При замедлении сердечного ритма по типу брадикардии подкожно вводится Атропин.

Инфаркт миокарда правожелудочковой локализации чаще бывает следствием обширного трансмурального поражения. Его развитие провоцирует перегрузка легочного круга кровообращения. Типичными признаками является низкое давление, отсутствие хрипов над легкими и переполнение кровью шейных вен.

Рекомендуем прочитать статью о постинфарктном кардиосклерозе. Из нее вы узнаете о причинах и симптомах патологии, видах постинфарктного кардиосклероза, проведении диагностики, лечении и реабилитации.

А здесь подробнее о гипертрофии миокарда.

Для стабилизации гемодинамики вводят плазмозамещающие растворы и кардиотоники, нитраты использовать не рекомендуется. Течение болезни тяжелое при комбинированном инфаркте обоих желудочков.

Распознать инфаркт миокарда на ЭКГ бывает непросто в силу того, что разные стадии имеют разные признаки и варианты скачков зубцов. Например, острая и острейшая стадия в первые часы может быть незаметна. Свои особенности имеет и локализация, инфаркт на ЭКГ трансмуральный, q, передний, задний, перенесенный, крупноочаговый, боковой отличается.

Возникает постинфарктный кардиосклероз довольно часто. Он может быть с аневризмой, ИБС. Распознание симптомов и своевременная диагностика помогут спасти жизнь, а ЭКГ признаки – установить правильный диагноз. Лечение длительное, требуется реабилитация, могут быть и осложнения, вплоть до инвалидности.

Хоть и не так часто, но все же после инфаркта случается разрыв миокарда как осложнение восстановительного периода. Причины могут скрываться в несоблюдении рекомендаций врача. Показания на ЭКГ помогут выявить и восстановить стенки сердца, его работу.

Выявленная блокада ножек пучка Гиса указывает на многие отклонения в работе миокарда. Она бывает правой и левой, полная и неполная, ветвей, передней ветви, двух- и трехпучковая. Чем опасна блокада у взрослых и детей? Какие ЭКГ-признаки и лечение? Какие симптомы у женщин? Почему выявлена при беременности? Опасна ли блокада пучков Гиса?

Как итог повышенной нагрузки на сердце может развиться гипертрофия правого желудочка, как у взрослых, так и у детей. Признаки заметны на ЭКГ. Также может быть гипертрофия сочетанная – правого и левого желудочка, правого предсердия и желудочка. В каждом случае решается индивидуально, как лечить патологию.

Такой симптом, как боль, при инфаркте миокарда является важным показателем. Какая бывает боль в сердце по локализации, характеру, продолжительности? Может ли возникнуть головная боль или иррадиирующая? Может ли быть инфаркт без боли?

Из-за внутренних проблем (пороки, нарушения) может быть выявлена нагрузка на правое предсердие на ЭКГ. Признаки повышенной нагрузки проявляются головокружением, одышкой. У ребенка к ней приводят ВПС. Симптомы – повышенная утомляемость, желтушность и прочие.

Причины возникновения мелкоочагового инфаркта миокарда схожи со всеми остальными видами. Довольно непросто его диагностировать, острый на ЭКГ имеет атипичную картину. Последствия при своевременном лечении и реабилитации намного легче, чем при обычном инфаркте.

Тяжелым осложнением считается аневризма сердца после инфаркта. Прогноз существенно улучшается после операции. Иногда лечение проводится медикаментозно. Сколько живут с постинфарктной аневризмой?

Источник: cardiobook.ru

Инфаркт миокарда правого желудочка симптомы и лечение

При наличии артериальной гипотензии в связи с симптомами инфаркта миокарда правого желудочка необходимо обеспечить достаточную преднагрузку на правый желудочек. Лечения инфаркта миокарда правого желудочка в обязательном порядке проводится под строгим контролем врача.

Инфаркт миокарда правого желудочка – лечение

Одно из наиболее тяжёлых осложнений инфаркта миокарда правого желудочка – острая сердечная недостаточность. По классификации Киллип, при симптомах инфаркта миокарда правого желудочка различают четыре класса выраженности острой сердечной недостаточности и способы лечения их:

класс при лечении симптомов инфаркта миокарда правого желудочка – симптомы: отсутствие хрипов в лёгких и “ритма галопа” (патологического III тона сердца); возникает у 40-50% больных, смертность составляет до 10%.

класс при лечении инфаркта миокарда правого желудочка – симптомы: наличие хрипов, выслушиваемых на площади менее 50% лёгочных полей или наличие “ритма галопа”; возникает у 30-40% больных, смертность составляет 20%.

класс при инфаркте миокарда правого желудочка – симптомы: наличие хрипов, выслушиваемых на площади более 50% лёгочных полей в сочетании с “ритмом галопа”; возникает у 10-15% больных, смертность составляет 40%.

класс при лечении инфаркта миокарда правого желудочка – симптомами кардиогенного шока; возникает у 5-20% больных, смертность достигает 50-90%.

Появление симптомов сердечной недостаточности при инфаркте миокарда правого желудочка – плохой прогностический симптом. Для своевременного выявления застоя в лёгких обязательна тщательная и неоднократная аускультация лёгких для лечения в течение первых суток. Проведение эхо-кардиографии позволяет выявить ранние симптомы сократительной функции миокарда и начальные симптомы ремоделирования сердца (изменение формы и размеров камер сердца, толщины некротизированных и жизнеспособных сегментов левого желудочка).

Лечение инфаркта миокарда правого желудочка при наличии артериальной гипертензии

При лечении симптомов инфаркта миокарда правого желудочка при артериальной гипертензии необходимо обеспечить преднагрузка на правый желудочек. Это лечение достигается внутривенным введением 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида в первые 10 мин, затем 1-2 л в течение последующих нескольких часов и по 200 мл/ч в дальнейшем. Если гемодинамика всё же неадекватна, вводят добутамин для лечения инфаркта миокарда правого желудочка. Следует избегать уменьшения преднагрузки на сердце при лечении (введение, например, опиоидов, нитратов, диуретиков, ингибиторов АПФ). При появлении фибрилляции предсердий при инфаркте миокарда правого желудочка необходимо быстро её купировать при лечении инфаркта миокарда правого желудочка, поскольку уменьшение вклада правого предсердия в наполнение правого желудочка является одним из важных симптомов в патогенезе недостаточности правого желудочка. При появлении АВ-блокады необходимо незамедлительное проведение ЭКС для лечения.

Читайте также:  При инфаркте миокарда наблюдается тест

Ремоделирование миокарда при лечении инфаркта миокарда правого желудочка

Ремоделирование миокарда предшествует клиническим симптомам сердечной недостаточности, поэтому необходимы адекватная его оценка и лечение. Наиболее эффективны в предупреждении ремоделирования миокарда и замедлении данного процесса и лечении ингибиторы АГТФ. Их назначают всем больным с инфарктом миокарда правого желудочка для лечения как при наличии симптомов сердечной недостаточности, так и при отсутствии клинических симптомов, если через 24-48 ч от начала инфаркта миокарда находят снижение фракции выброса левого желудочка менее 40%. Обычно назначают для лечения каптоприл в дозе 6,25 мг 3 раза в сутки, эналаприл 2,5 мг 1-2 раза в сутки или рамиприл по 2,5 мг 1 раз в сутки при отсутствии противопоказаний. Острая сердечная недостаточность может проявляться симптомами развития кардиогенного шока и отёка лёгких.

Инфаркт миокарда правого желудочка – симптомы

Клинически инфаркт миокарда правого желудочка проявляется симптомами острой правожелудочковой сердечной недостаточности: набуханием шейных вен, гепатомегалией, симптомом Куссмауля (набухание шейных вен при вдохе). Классической триадой симптомов инфаркта миокарда правого желудочка считается артериальная гипотензия, увеличенное давление в яремных венах, отсутствие хрипов при аускультации лёгких.

ЭКГ-симптомом инфаркта миокарда правого желудочка считают подъём сегмента ST выше изолинии в V4R-Наличие зубца Q в Vi-з также характерно для симптомов инфаркта миокарда правого желудочка. Кроме того, такой инфаркт достаточно часто осложняется фибрилляцией предсердий (в 30% случаев) и АВ-блокадой (в 50%). При эхокардиографии выявляют симптомы инфаркта миокарда правого желудочка: дисфункцию правого желудочка. Увеличение давления в правом предсердии более 10 мм рт. ст. и более 80% от давления заклинивания лёгочных капилляров, определяемое при катетеризации сердца, также считают весьма характерным симптомом инфаркта миокарда правого желудочка.

Источник: www.medmoon.ru

Инфаркт правого желудочка лечение

Инфаркт миокарда правого желудочка (ИМ ПЖ) имеет множество клинических проявлений: от легкого нарушения функции ПЖ до кардиогенного шока. У больных с клинически выраженным ИМ ПЖ, который часто сочетается с нижним ИМ ЛЖ и редко развивается самостоятельно, как правило, наблюдается специфичная картина гемодинамических нарушений.

Давление наполнения правых отделов сердца (центральное венозное, КДД в ПП и ПЖ) повышено, тогда как давление наполнения ЛЖ нормальное или несколько повышено. Систолическое давление и пульсовое давление в ПЖ часто значительно снижены, и СВ уменьшается. Иногда неравномерное повышение давления наполнения правых отделов приводит к шунтированию крови справа налево через овальное окно.

Данное состояние следует подозревать у больных с ИМ ПЖ и необъяснимой системной гипоксемией. Повышение уровней натрийуретических пептидов у пациентов с данным заболеванием позволило предположить, что аномально высокие уровни натрийуретических пептидов могут быть частично ответственны за гипотензию у пациентов с ИМ ПЖ. Примечательно, что в случае ИМ ПЖ таким же защитным механизмом является ишемическое прекондиционирование миокарда, как и при ИМ ЛЖ.

а) Диагностика инфаркта миокарда правого желудочка. У многих больных ИМ ПЖ (с сопутствующим нижним ИМ ЛЖ) выявляют сочетание нормального давления наполнения ЛЖ и сниженного СИ. Гемодинамическая картина может быть схожей с таковой у пациентов с заболеванием перикарда. При этом присутствуют повышенное давление наполнения ПЖ, крутой у-спад в ПП, а также ранний диастолический спад с дальнейшим переходом в плато (на графике напоминает знак квадратного корня) кривой давления в ПЖ.

Более того, у больных ИМ ПЖ может наблюдаться симптом Kussmaul (парадоксальное повышение ЯВД на вдохе) и парадоксальный пульс (снижение САД на > 10 мм рт. ст. на вдохе). Симптом Kussmaul, диагностируемый при нижнем ИМ↑ST, является сильным предиктором вовлечения в процесс ПЖ.

Первую информацию о вовлечении ПЖ можно получить при регистрации ЭКГ. У большинства больных ИМ ПЖ на ЭКГ проявляется подъемом сегмента ST в отведении V4R (правое прекордиальное отведение V4). Транзиторное повышение сегмента ST в любом другом правом прекордиальном отведении также возможно при ИМ ПЖ. Подъем сегмента ST > 0,1 мВ у больных ИМ↑ST в любом из сочетаний отведений V4R, V5R и V6R является высокоспецифичным и чувствительным методом диагностики ИМ ПЖ.

Wellens H.J. сделал акцент на том, что независимо от наличия или отсутствия подъема сегмента ST в отведении V4R необходимо оценить зубец Т — негативный он или позитивный. Данные характеристики помогают отличить проксимальную или дистальную окклюзию ПКА от окклюзии ЛОА. Подъем сегмента ST в отведениях от V1 до V4, обусловленный ИМ ПЖ, можно ошибочно принять за переднеперегородочный ИМ. Хотя в обоих случаях подъем сегмента ST регистрируется в передних отведениях, оценка фронтальных отведений также может дать важную информацию: при ИМ ПЖ выявляется правая ориентация сегмента ST (т.е. +120°), а при переднем септальном ИМ — левая (т.е. -30°).

Эхокардиография и радионуклидная ангиография. ЭхоКГ является полезным методом для дифференциальной диагностики ИМ ПЖ в отличие от случаев тампонады сердца, когда в перикарде накапливается небольшое количество жидкости. ЭхоКГ демонстрирует нарушение сократимости стенок ПЖ, а также дилатацию ПЖ и снижение ФВ ПЖ. МРТ только подтверждает диагностику ИМ ПЖ. В нескольких исследованиях было показано, что при ИМ ПЖ наблюдается лучшее восстановление ФВ, чем при ИМ ЛЖ.

Гемодинамика. Потеря сообщения между ПП и ПЖ может привести к значительному снижению УО и АД. Непропорциональное повышение давления в правых отделах сердца служит гемодинамической характеристикой ИМ ПЖ. Таким образом, электростимуляция одного желудочка может не улучшить гемодинамику, в связи с чем может потребоваться предсердно-желудочковая последовательная стимуляция.

Инфаркт правого желудочка (ПЖ): клинические особенности и лечение.
Пациенты с гемодинамически значимым инфарктом правого желудочка поступают в состоянии шока, но с чистыми легкими и повышенным яремным венозным давлением (ЯВД).
Подъем сегмента ST присутствует на электрокардиограмме (ЭКГ) в правых отведениях,
а изменения реполяризации зависят от места окклюзии и от того, какая артерия повреждена.
АВ — атриовентрикулярная; ЗЛК — заклинивание легочных капилляров;
ЛА — легочная артерия; ПП — правое предсердие; ЭхоКГ — эхокардиограмма.

б) Лечение инфаркта миокарда правого желудочка. Препараты, рутинно назначаемые при ИМ ЛЖ, у больных ИМ ПЖ могут вызвать выраженную гипотонию в связи со способностью этих препаратов снижать преднагрузку. У больных с гипотонией, обусловленной ИМ ПЖ, гемодинамику можно стабилизировать комбинированным применением плазмозамещающих растворов, что увеличит преднагрузку ПЖ и СВ, и артериальных вазодилататоров при наличии левожелудочковой недостаточности. В качестве начальной терапии гипотонии у больных ИМ ПЖ практически всегда следует рассматривать использование плазмозамещающих растворов.

Если гипотония не корректируется после введения 1 л жидкости, необходимо рассмотреть вопрос о мониторинге гемодинамики с помощью катетера, введенного в ЛА, поскольку дальнейшая инфузия может, наоборот, вызвать застой в малом круге кровообращения. Вазодилататоры уменьшают сопротивление оттоку из ЛЖ, соответственно понижаются диастолическое давление в ЛЖ и легочное (артериальное) давление, в результате снижается сопротивление оттоку из ПЖ и увеличивается выброс из ПЖ.

ИМ ПЖ часто наблюдается у пациентов с нижним ИМ ЛЖ. В связи с этим при развитии гипотонии или снижении СВ либо при выраженной гипотонии в ответ на введение малых доз нитроглицерина у больных с нижним ИМ необходимо подумать об ИМ ПЖ при отсутствии другого объяснения этих осложнений. При предположении о нарушении проведения между предсердием и желудочком пациентам, которые нуждаются в ЭКС, необходима стимуляция либо предсердия, либо предсердия и желудочка. Успешная реперфузия ПКА у больных ИМ ПЖ значительно улучшает механическую функцию ПЖ и снижает госпитальную смертность.

Читайте также:  В каком месте болит при инфаркте миокарда

При лечении тяжелой трикуспидальной регургитации, развившейся вторично на фоне ИМ ПЖ, можно провести замену трехстворчатого клапана и его реконструкцию с выполнением аннулопластики клапанных колец.

Источник: dommedika.com

Инфаркт миокарда правого желудочка

В последнее десятилетие у 25% больных с заднедиафрагмальным трансмуральным ИМ ЛЖ некроз распространяется на область ПЖ. Поражение ПЖ в этих случаях определяет некоторые важные особенности нарушения гемодинамики, которые необходимо учитывать при лечении больных ИМ.

Особенности клинической картины

Начальные клинические проявления ИМ ПЖ, динамика гиперферментемии и признаков резорбционно-некротического синдрома в целом соответствуют таковым, характерным для инфаркта задней стенки ЛЖ. Некроз миокарда ПЖ быстро приводит к снижению его сократимости и появлению отдельных признаков или развернутой клинической картины острой правожелудочковой недостаточности сопровождающейся также артериальной гипотонией.

При физикальном исследовании следующие клинические симптомы: 1. Набухание шейных вен, обусловленное застойными явлениями в венозном русле большого круга кровообращения. Нередко набухание вен увеличивается на вдохе (симптом Куссмауля), обусловленного присасывающим действием отрицательного давления грудной клетки во время вдоха. У здорового человека такое инспираторное увеличение притока крови к правому сердцу (увеличение преднагрузки на ПЖ) сопровождается адекватным увеличением УО ПЖ (механизм Стерлинга), и весь объем крови поступает в систему легочной артерии. Поэтому в норме во время вдоха шейные вены не набухают, а спадаются. При резком снижении систолической функции ПЖ его инспираторная объемная перегрузка сопровождается не увеличением, а заметным уменьшением УО ПЖ, связанным с неспособностью ПЖ “протолкнуть” этот дополнительный объем в легочную артерию. В результате происходит инспираторное набухание шейных вен.

2. Гепатомегалия, быстрое развитие которой при острой правожелудочковой недостаточности сопровождается болями в правом подреберье и болезненностью при пальпации печени.

3. Перкуторные признаки расширения полости ПЖ (смешение правой границы сердца вправо и расширение абсолютной тупости сердца), что подтверждается при рентгенографии и эхокардиографическом исследовании.

4. Правожелудочковый протодиастолический ритм галопа (патологический III той сердца) выслушивается в нижней трети грудины. Здесь же иногда можно выслушать систолический шум относительной недостаточности трехстворчатого клапана.

5. Отсутствие клинических признаков острой левожелудочковой недостаточности и застоя крови в малом круге кровообращения (одышки, удушья, влажных хрипов в легких), что связано с уменьшением количества крови, выбрасываемой ПЖ в легочную артерию и снижением уровня ДЗЛА и наполнения ЛЖ.

6. Артериальная гипотония связана не с угнетением насосной функции ЛЖ, а со снижением систолической функции ПЖ и уменьшением количества крови, поступающей в левые отделы сердца из малого круга кровообращения (уменьшение преднагрузки ЛЖ). Другой причиной артериальной гипотензии могут служить различные брадиаритмии (чаще СССУ, АВ-блокады), характерные для ишемического поражения ПЖ, что связано с окклюзией ПКА, участвующей в кровоснабжении СА-узла и АВ-соединения.

7. Парадоксальный артериальный пульс – снижение во время вдоха систолического АД больше 10-12 мм рт. ст. и инспираторное уменьшение наполнения пульсовой волны. Этот признак обусловлен теми же причинами, что и увеличение набухания вен шеи на вдохе (симптом Куссмауля): снижением УО ПЖ и наполнения левых отделов сердца. Имеет значение также инспираторное парадоксальное движение МЖП в сторону ЛЖ.

8. Клинические признаки нарушений сердечного ритма и проводимости, наиболее частыми из которых являются фибрилляция предсердий и АВ-блокады.

9. Классической триадой ИМ правого желудочка считают: артериальную гипотензию; увеличение давления в яремных венах н правом предсердии; отсутствие хрипов при аускультации легких. Диагноз инфаркта ПЖ подтверждается с помощью инструментальных методов исследования.

11. ИМ правого желудочка сочетается с заднедиафрагмальным (нижним) ИМ левого желудочка. Чаще поражается задняя стенка ПЖ, реже – его боковая или передняя стенки. При обычной регистрации ЭКГ в 12 отведениях ИМ задней стенки ПЖ лишь иногда проявляется подъемом сегмента RS-Т в правых грудных отведениях (У1-У2), что не является специфическим признаком ИМ ПЖ. Большей информативностью обладают дополнительные отведения с правой половины грудной клетки УзR –V4R. При ИМ ПЖ в этих отведениях появляется патологический зубец Q или комплекс QS н подъем сегмента RS-Т (в острейшей и острой стадиях заболевания). Иногда изменения ограничиваются только подъемом сегмента RS-Т н формированием отрицательного зубца Т. Для ИМ задней стенки ПЖ (частая локализация инфаркта ПЖ) характерны наличие патологического зубца Q и/или подъем сегмента RS-Т в дополнительных отведениях с правой половины грудной клетки УзR и V4R при отсутствии этих изменений в отведениях V1 и У2. Нередко на ЭКГ выявляются также фибрилляция предсердий и AВ-блокады.

13. ЭхоКГ, зарегистрированная в двухмерном и допплеровском режимах, позволяет выявить ряд признаков поражения ПЖ и снижение его систолической функции. Расширение полости ПЖ. Признаки гипокинезии или акинезии задней, боковой или передней стенки ПЖ. Парадоксальное движение МЖП в сторону ЛЖ, что объясняется выраженной объемной перегрузкой ПЖ и его неспособностью “протолкнуть” кровь в систему малого круга кровообращения. Расширение нижней полой вены с ее недостаточным спадением (коллабированием) на высоте глубокого вдоха, что указывает на повышение ЦВД. Исследование транстрикуспидального диастолического потока крови в допплеровском режиме иногда позволяет выявить признаки трикуспидальной регургитации крови из ПЖ в ПП, обусловленной дисфункцией клапанного аппарата, возникающей в результате дилатации и снижения сократимости ПЖ.

14. Катетеризация сердца и коронароангиография

Катетеризацию правых отделов сердца и легочной артерии катетером Свана-Ганца проводят для подтверждения диагноза и разработки адекватной тактики лечения больных. Типичными изменениями гемодинамики, выявляемыми у больных ИМ ПЖ, являются: увеличение среднего давления в ПП (выше 10 мм. рт. ст.), которое иногда достигает уровня диастол и чес кого давления в легочной артерии или ДЗЛА. Это объясняет наличие застоя крови в венах большого круга кровообращения и отсутствие застоя крови в легких; систолическое давление в легочной артерии нормально или даже несколько снижено, что частично объясняет сравнительно низкие значения давления наполнения ЛЖ и системного АД. Коронароангиография позволяет выявить окклюзию или критическое сужение ПКА, кровоснабжающей заднюю стенку левого и правого желудочков. При левом типе кровоснабжения сердца поражение ОВ ЛКА встречается реже.

Основные принципы лечения: 1. При наличии артериальной гипотонии, вызванной недостаточностью насосной функции ПЖ и уменьшением ОЦК, необходимо внутривенное капельное введение растворов, способствующих увеличению циркулирующего объема крови: 0,9% раствора натрия хлорида (1-1,5 л со скоростью 200 мл/ч), декстрана, коллоидных растворов, реополиглюкина. Введение жидкости проводится под постоянным контролем гемодинамических показателей до тех пор, пока ЦВД (давление в ПП) не достигнет уровня 14-15 мм рт. ст. или несколько выше. 2. Если после введения жидкостей сохраняется артериальная гипотония, целесообразно прибегнуть к введению инотропных лекарственных средств (добутамина или/и допамина). 3. При отсутствии эффекта показана коронарная баллонная ангиопластика. 4. Тромболитическая терапия достаточно успешно устраняет основные клинические проявления ИМ ПЖ. 5. При возникновении фибрилляции предсердий необходимо купирование ее по схемам, описанным выше. 6. При появлении синусовой брадикардии и других проявлений СССУ и Л В-блокады II степени II типа Мобитца показана временная ЭКС.

Источник: med-books.info