История болезни по кардиологии инфаркт миокарда

История болезни по кардиологии инфаркт миокарда

ИБС, передний Q инфаркт миокарда от 21.09.10 с рецидивом 23.09.10, осложненный ранней постинфарктной стенокардией.

Гипертоническая болезнь III стадии, IV риска.

НК по малому кругу кровообращения, легочная гипертензия IIIстепени.

СД II типа на стадии субкомпенсации.

Посттуберкулезный фиброз легкого.

Хроническая железодефицитная анемия легкой степени.

Паспортная часть

3. Год рожения 1935, возраст 75 лет

4. Постоянное место жительства г.Москва

4. Профессия партийный деятель

5. Дата поступления 21.09.2010

Жалобы при поступлении

На интенсивные давящие загрудинные боли без иррадиации, появившеся при нагрузке (подъем на 3-й этаж) продолжительностью более 30 мин., не купирующиеся нитроглицерином. Одышка. Отеки на ногах.

Anamnesis morbi

Страдает артериальной гипертензией примерно с 1957г, с 22 лет. Максимальное давление 230/120 мм рт.ст., при одном из трех гипертонических кризов. Привычное давление 160/100 мм рт.ст. Около 1975г, с 45 лет появилась одышка, возникающая вначале при избыточной, а затем и при умеренной физической нагрузке и проходящая в покое. Отеки нижних конечностей к вечеру появились в 1980г, с 50лет. В связи с гипертонией пациентка регулярно принимает эналаприл и кордафлекс.

СД II типа появился в 2008г, в 74 года, течение среднетяжелое, в настоящее время заболевание на стадии субкопенсации. В связи с сахарным диабетом пациентка регулярно принимает диабетон и глюкофаж.

В сентябре 2009 года впервые стала отмечать загрудинные боли без иррадиации, давящего характера, возникающие при незначительной физической нагрузке, проходящие в покое в течение 5-15мин. В январе 2010 года впервые купировала боли медикаментозно — прием нитросорбида сублигвально. Боли учащались и становились более продолжительными и интенсивными, в покое не проходили, купировались приемом нитросорбида.

В сентябре 2010 года проходила плановое обследование у кардиолога, и во время подъема пешком на 3-й этаж начались интенсивные давящие загрудинные боли без иррадиации. Госпитализирована по СМП в реанимационное отделение КБ №64.

Anamnesis vitae

Родилась в Москве 20.09.1935г. Замужем, имеет дочь, родила в 25 лет. Ребенок родился в срок, доношенный, роды без особенностей. Менархе в 14 лет, далее менструации проходили регулярно, без осложнений. Климакс без осложнений. Менопауза с 57 лет, протекала без осложнений.

Работа: партийный деятель, нервная, без вредностей, на пенсии с 55 лет.

Питание регулярное, сбалансированное, стол №9(диабетический).

Вредные привычки отрицает.

В 1955г в 20 лет туберкулез правого легокого, осложненный пневмотораксом, с диспансерного учета снята в 1965г в 30лет.

В 1957г в 22года язва 12-перстной кишки, в 1986г в 51 год проведена операция по поводу прободающей язвы 12-перстной кишки, с резекцией желудка и 12-перстной кишки.

С 19 лет остеохондроз шейного отдела позвоночника.

Аллергию на лекарственные препараты отрицает, сезонные аллергии отрицает.

Страховой полис №6433782.

Наследственность

Мать болела сахарным диабетом IIтипа, гипертонической болезнью, умерла в 83года от инфаркта миокарда. Отец умер от цирроза печени в 75 лет, работал на коксовом химпроизводстве.

Status praesens

Общий осмотр 23.09.10

Сознание ясное. Состояние тяжелое. Положение пассивное.

Кожа и видимые слизистые нежно-розовые, кожа сухая. Отеки нижних конечностей.

Щитовидная железа не увеличена.

Лимфатические узлы: шейные, надключичные, подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы не увелчены, при пальпации безболезненны.

Икроножные мышцы безболезненны, вены расширены.

Кости при поколачивании безболезненны, суставы не изменены.

Система органов дыхания

Голос ясный, грудная клетка правильной формы, ЧДД 18 в мин.

Перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легкого за исключением нижних правых отделов, там легочный с притуплением. Дыхание жесткое над всей поверхностью легкого, в области нижней доли правого легкого выслушиваются пневмосклеротические хрипы.

Сердечно-сосудистая система

Шейные вены не изменены. Верхушечный толчок пальпируется в VI межреберье по среднеключичной линии, не усилен, разлитой.

Границы относительной сердечной тупости:

правая — VI межреберье по правому краю грудины или на 1 см кнаружи от него,

левая — VI межреберье по среднеключичной линии,

верхняя — III межреберье.

Аускультация сердца: 1й тон приглушен, акцент 2тона на аорте.

Ритм правильный, 70 уд/мин, пульс повышенного наполнения повышенного напряжения,

АД 180/100 мм рт.ст.

Пищеварительная система

Язык влажный, не обложен.

Живот не увеличен, при пальпации безболезненный, участвует в акте дыхания.

Печень пальпируется, при пальпации мягкая, безболезненная, нижний край печени не выступает из-под реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется, симптом Ортнера отрицательный.

Мочевыделительная система

Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное.

Нервно-психическое состояние и органы чувств

Сознание ясное. Контактна. Слух, зрение сохранены. Параличи отсутствуют.

На ЭКГ: ритм синусовый, депрессия ST ̴2мм в V5-V6, что указывает на ишемию миокарда.

План обследования:

Общий анализ крови

Второй инфаркт миокарда от 23.06.2010 года. Проходил лечение в ЦРБ. После инфаркта возникли боли за грудиной, давящего характера, усиливающиеся при ходьбе на 200 – 300 метров, иррадиирующие в левую лопатку, левое плечо и левую половину грудной клетки. Боли продолжались около 5 месяцев после инфаркта.

С начала 2000 года стал обнаруживать побеление и похолодание дистального отдела левой стопы при физической нагрузке. В покое восстанавливается физиологическая окраска, но возникает чувства онемения и ползания мурашек.

На данный момент больной проходит профилактическое лечение в НК – II РКД.

По данным жалоб и анамнеза заболевания

– поражена сердечно – сосудистая система

– поражена пищеварительная система

– неинфекционный патологический процесс

Место рождения республика Мари – Эл, г. Космодемьянск. Образование неполное среднее. Служба в армии в г. Кировочепецке, МВД. Работал кочегаром 15 лет и сварщиком в течении 10 лет. Проживает в деревянном неблагоустроенном доме с центральным отоплением. Женат, имеет двоих детей. Режим питания сбалансирован, преобладают белки и жиры. Физическая активность средняя. Спортом не занимается. Курил до инфаркта миокарда с 1 – го класса по 1 пачке папирос в день, а после по 0,5 пачки сигарет с фильтром. Алкоголь не принимает в течении последних 4 – х лет. Перенесенные заболевания: В 1969 году двойной перелом правого бедра, Псориаз в 1980 году, Язвенная болезнь желудка в 2005 году. Наследственный анамнез не отягощен. Аллергический анамнез не отягощен. Контакта с туберкулезным больным не было. ЗППП и гепатитом не болел.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Нормостенический тип телосложения, осанка правильная, походка без особенностей.

Антропометрия: рост 176 см, вес 78 кг, окружность талии 81 см, окружность бедер 94 см

Расчет идеальной массы тела – индекс Брока = рост – 100 – 10%(рост – 100)=68,4 кг

Избыточный вес составляет 14 %

Определение степени ожирения – индекс массы тела (Кетле)

ИМТ = Масса (кг)/Рост × Рост (м) = 25,5 – небольшой избыточный вес

Термометрия – 36,6 С

Кожные покровы чистые, цвет бледный – розовый, акроцианоз, слегка влажные, тургор сохранен, на груди сосудистые звездочки, оволосение соответствует мужскому типу. Деформация ногтевых пластинок на руках по типу «часовых стекол». Коньюктива глаз розовая, влажная, высыпаний нет. Слизистая носа и рта розовая, влажная, чистая, высыпаний нет. Язык обложен белым налетом, высыпаний нет. Подкожно – жировая клетчатка выражена умеренно. Левый подчелюстной узел увеличен, диаметром 0,8 см, остальные лимфатические узлы не увеличены.

Размер головы соответствует норме, положение головы без особенностей. Лицо без видимых патологий. На шее хорошо прощупывается пульсация сонных артерий, щитовидная железа не увеличена.

При осмотре верхних конечностей выявлены колбовидное утолщение концевых фаланг пальцев рук, форма ногтей напоминает часовые стекла и цианотичность кистей.

При осмотре нижних конечностей выявлена цианотичность стоп.

Суставы в движении не ограничены, болезненности нет, отечности и гиперемии окружающих тканей нет.

Костно-мышечная система без патологий, тонус мышц понижен, кости без деформации, болезненности нет.

ОСМОТР СИСТЕМЫ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Верхние дыхательные пути чистые, не затрудняющие прохождение воздуха.

Осмотр грудной клетки.

Нормостеническая грудная клетка, нормальной формы, диаметром 90 см, над- и подключичные ямки выражены, угол Людовига выражен. Эпигастральный угол приближен к 90 градусам. Направление ребер в боковых отделах умеренно косое. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке и расположены на одном уровне. Правая половина грудной клетки на 1см больше, чем левая. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания.

Тип дыхания брюшной, частота дыхательных движений 16 в минуту. Дыхание ровное, ритмичное, глубокое.

При пальпации грудной клетки патологии не выявлено. Грудная клетка резистентна. Голосовое дрожание в норме.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью грудной клетки выявлен ясный легочной звук.

Верхушки легких выступают над ключицами на 3-4 см, сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренинга составляет 6 см на левом и правом легком.

Расположение нижней границы легких.

    Топографические линии Правое легкое Левое легкое
    Окологрудинная

    V межреберье

    Остистый отросток XI грудного позвонка

    V межреберье

    Остистый отросток XI грудного позвонка

    Подвижности нижнего края легких в норме и составляет

      Среднеключичная линия

      Средняя подмышечная линия

      При аускультации легких над всей поверхностью выслушивается жесткое дыхание, побочных шумов нет. Бронхофония ослаблена.

      Вывод: размеры легких соответствуют нормостеническому типу телосложения. Патологии не выявлено.

      ОСМОТР СЕРДЕЧНО – СОУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

      Пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, равномерный, частота 59 ударов в минуту, умеренного напряжения, полный. Пульс на сонных артериях с теми же характеристиками. Пульс на артериях стопы обеих нижних конечностей симметричный, ритмичный, равномерный, слабого напряжения, пустой.

      Пульсация на яремных венах не выявлена. На аорте и крупных сосудах (подключичных, почечных и бедренных артериях) патологических шумов не выявлено.

      Артериальное давление на левой плечевой артерии 140/90 мм. рт. ст. Артериальное давление на правой плечевой артерии 142/92 мм. рт. ст.

      Осмотр области сердца и крупных сосудов

      Деформации грудной клетки не выявлено. По средне – ключичной линии в V межреберье видна ритмичная пульсация – верхушечный толчок. Венный пульс выражен слабо.

      При пальпации области сердца обнаружен верхушечный толчок в V межреберье по средне – ключичной линии ограниченный, не усилен, умеренно резистентный. Патологических пульсаций и дрожания грудной клетки нет.

      При перкуссии определены границы относительной тупости сердца. Правая граница находиться на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая граница располагается по средне – ключичной линии в V межреберье и совпадает с верхушечным толчком, верхняя граница на 0,6 см левее грудинной линии по II межреберью. Поперечник относительной тупости сердца составляет 15 см, что превышает норму. Границы абсолютной тупости расположены: правая в IV межреберье по левому краю грудины, левая на 1,5 см кнутри от средне – ключичной линии в V межреберье, верхняя в III межреберье слева от грудины.

      Вывод: смещение левой границы сердца кнаружи говорит об увеличении левых отделов сердца, т.е. о гипертрофии и/или дилятации левого желудочка.

      Правая граница сосудистого пучка находится по правому краю грудины, левая граница находится по левому краю грудины. Поперечник сосудистого пучка составляет 6 см, что соответствует норме. Вывод: патологии не выявлено.

      Источник: student.zoomru.ru

      История болезни по кардиологии (стр. 1 из 3)

      ГОУ ВПО «Хакасский государственный университет им. Н. Ф. Катанова»

      Кафедра внутренних болезней

      Преподаватель: к.м.и., О.В. Янченко

      Академическая история болезни

      Максимова Надежда Федоровна

      Ишемическая болезнь сердца. Прогрессирующая стенокардия напряжения пикс без зубца Q ( 2 года). Артериальная гипертония ІІІ стадии, ІІ степени, риск 4. Хроническая сердечная недостаточность ІІ А стадии (NYHA ІІІ функциональный класс). Сахарный диабет ІІ типа неинсулинзависимый, стадия компенсации. Гиперлипидэмия. Бронхиальная астма.

      Куратор: студентка группы ЛД-41(1)

      Иванова Мария Сергеевна

      Сроки курации: с 05. 10. по 20.10.2010 г.

      Паспортная часть

      Дата рождения: 26.07.1948

      Социальный статус: пенсионер

      Домашний адрес: село Бея, ул. Островского 92-2

      Дата поступления: 05.10.10

      Профиль отделения: терапевтическое

      Диагноз при поступление: Ишемическая болезнь сердца. Прогрессирующая стенокардия напряжения пикс без зубца Q ( 2 года). Артериальная гипертония ІІІ стадии, ІІ степени, риск 4. Хроническая сердечная недостаточность ІІ А стадии (NYHA ІІІ функциональный класс).

      сопутствующие заболевания: Сахарный диабет ІІ типа неинсулинзависимый, стадия компенсации. Бронхиальная астма.

      Приступы загрудинной боли давящего, сжимающего характера, длящиеся 10 минут, отдающие под лопатку, в левую руку. Приступы беспокоят ночью, во время сна, купируются Нитроспреем через 2-3 минуты. Жалобы на онемение левой руки и левой половины лица, головокружение, одышку, возникающую в покое, отеки на ногах по утрам, головокружение, головные боли.

      «История настоящего заболевания (Аnamnesismorbi)»

      15 лет страдает артериальной гипертонией с максимальным артериальным давлением 170∕100. Обычные цифры давления составляют 150∕90. Получает гипотензивные препараты не помнит какие. В марте 2008 года перенесла инфаркт миокарда на фоне эмоционального стресса в связи с похоронами сына. Был установлен диагноз инфаркт миокарда левого желудочка Qнегативный. После выписки было рекомендовано ежегодное стационарное лечение, а так же медикаментозная терапия: Изокет, Нитроспрей, остальные не помнит. 6 лет назад был диагностирован сахарный диабет 2 типа. Принимает препараты Глюкофаг, Диабетон.

      В феврале 2009 года находясь на очередном стационарном лечении во 2 терапевтическом отделении Хакасской Республиканской больницы им. Г. Я. Ремишевской на фоне приступа стенокардии случился приступ одышки с затрудненным выдохом. Была переведена в пульмонологическое отделение Хакасской Республиканской больницы им. Г. Я. Ремишевской, где был поставлен диагноз бронхиальной астмы. После выписки было рекомендовано при приступах использовать Сальбутамол ингалятор и по настоящее время его использует.

      В течении последнего месяца отмечает учащение приступов стенокардии давящего, сжимающего характера, длящиеся 10 минут, отдающие под лопатку, в левую руку. Приступы беспокоят преимущественно ночью, во время сна, а также на эмоциональном фоне, при физической нагрузке, купируются Нитроспреем через 2-3 минуты. Жалобы на онемение левой руки и левой половины лица, головокружение, одышку, возникающую при подъеме на лестницу на один лестничный пролет, отеки на ногах по утрам.

      В связи с ухудшением общего самочувствия обратилась к терапевту по месту жительства и была направлена на стационарное лечение в кардиологическое отделение Хакасской Республиканской больницы им. Г. Я. Ремишевской в плановом порядке.

      «История жизни больного (Anamnesisvitae

      Родилась в селе Бея первым по счету ребенком в семье. Всего детей в семье трое. Родилась в срок, вскармливался молоком матери. Материально-бытовые условия были удовлетворительными. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Во время учебы от занятий физкультурой не освобождалась.

      Трудовая деятельность началась с 20 лет. Работала в животноводстве бригадиром. В настоящее время находится на пенсии, инвалид ІІ группы. Вдова, имеет 5 детей. Масса при рождении первого ребенка 3800, второго-4200, третьего-4600, четвертого-3200, пятого-3900. Жилищные условия хорошие. Проживает в частном доме. Питается регулярно. Частота приемов пищи вариабельна. Все продукты питания переносит хорошо.

      Наследственность в отношении данного заболевания не отягощена. Мама больной умерла в возрасте 43 лет от онкологического заболевания.

      Вредных привычек не имеет. Алкоголь употребляет редко и в умеренных количествах.

      Оперативных вмешательств не производилось.

      Аллергологический анамнез отягощен. Аллергия на пентоксифилин.

      «Объективный осмотр (Statuspraesens)»

      Общее состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица обычное.

      Телосложение нормостеничное. Рост-164 см, вес тела -103 кг. Индекс массы тела (индекс Кетле) = 0,004. Температура тела=36.6.

      Кожа и видимые слизистые оболочки бледного цвета, умеренной влажности и эластичности. Выражение лица обычное.

      Ногти правильной формы, поверхность их гладкая, цвет бледно-розовый.

      Отёки на ногах на уровне голеностопных суставов, небольшой выраженности, мягкой консистенции, появляющиеся по утрам.

      . Лимфатические узлы не пальпируются. Кости и суставы не деформированы, конфигурация суставов не изменена, они безболезненны, движения в суставах сохранены.

      Сердечно – сосудистая система

      Верхушечный толчок расположен в шестом межреберье на 1 см кнутри от подмышечной линии. Верхушечный толчок разлитой. Ширина его составляет 2,5 см. Верхушечный толчок умеренной силы. При положении больного на левом боку толчок смещается влево на 2,5 см.

      Пульс пальпируется на обеих руках. На обеих руках он одинаков. Частота сокращений сердца соответствует частоте пульса. Пульс полного наполнения, мягкий, ритмичный, равномерный. Частота пульса равна 85 ударов/мин. Артериальная стенка мягкая. На сонных артериях и артериях конечностей пульс хорошо пальпируется. Симптом «щипка» отрицательный.

      Перкуссия сердца затруднена, вследствие значительного развития подкожно-жировой клетчатки.

      При аускультации выслушиваются приглушенные тоны сердца. Артериальное давление = 160/120 мм. рт. ст на левой и правой верхних конечностях. Частота сердечных сокращений = 85 ударов/минуту, тахикардия.

      Система органов дыхания

      Дыхание осуществляется через нос, голос громкий.

      Форма грудной клетки нормостеническая. В дыхании участвуют обе половины грудной клетки. Грудной тип дыхания. Число дыханий в минуту составляет 18. Дыхание средней глубины, ритм правильный. Грудная клетка резистентная, голосовое дрожание нормальное. При пальпации болезненных точек в области грудной клетки не выявлено. Бронхофония одинакова с обеих сторон.

      При сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки по всем топографическим линиям выслушивается ясный легочный звук.

      Подвижность нижних краев легких уменьшена и составляет 5,5 см.

      Границы легких в норме, соответствуют возрасту.

      Нижние границы правое легкое:

      · Правая окологрудинная линия – 6 ребро

      · Правая среднеключичная линия – 6 межреберье

      · Правая передняя подмышечная линия – 7 ребро

      · Правая средняя подмышечная линия – 8 ребро

      · Правая задняя подмышечная линия – 9 ребро

      · Правая лопаточная линия – 10 ребро

      · Правая околопозвоночная линия – 11 грудной позвонок

      Нижние границы левое легкое:

      · Левая передняя подмышечная линия – 7 ребро

      · Левая средняя подмышечная линия – 8 ребро

      · Левая задняя подмышечная линия – 9 ребро

      · Левая лопаточная линия – 10 ребро

      · Левая околопозвоночная линия – 11 грудной позвонок.

      Высота стояния верхушек легких спереди над ключицей составдяет 4 см. Высота стояния верхушек легких сзади – на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига = 5 см.

      При аускультации над симметричными отделами лёгкихвыслушивается ослабленное везикулярное дыхание, хрипов нет.

      Система органов пищеварения

      Запах изо рта обычный, цвет губ нормальный, слизистая оболочка полости рта бледно – розового цвета, язык влажный и чистый, зев нормальной окраски, миндалины не увеличены.

      Живот нормальной конфигурации, симметричен, вздутый равномерно, отвислый, участвует в дыхании. Пупок втянут. Подкожно-жировая клетчатка хорошо развита.

      При перкуссии выслушивается тимпанический перкуторный звук над желудком и кишечником.

      При аускультации над кишечником выслушиваются периодически возникающие кишечные шумы.

      При поверхностной пальпации живота отмечается безболезненность передней брюшной стенки. Передняя брюшная стенка не напряжена, неотечна, хорошо выражена.

      Глубокая методическая скользящая пальпация по методу Образцова-Стражеско-Василенко.

      Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, безболезненная, в виде цилиндра плотной консистенции с гладкой поверхностью, длинной 20 см, диаметром 3,2 см, не урчащая.

      Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, безболезненная, в виде упругого плотного цилиндра диаметром 3 см, смещающаяся в пределах 3 см. при пальпации урчащая.

      Терминальный отдел тощей кишки пальпируется в правой подвздошной области книзу от правой линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кишки. Длина его составляет 10 см, пальпируется в виде мягкого цилиндра диаметром 1,5 см, безболезненный, активно перистальтирует.

      Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде поперечно расположенного цилиндра, плотной консистенции, диаметром 3 см, подвижная, урчащая.

      Источник: mirznanii.com

      Ишемическая болезнь сердца. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST передне-боковой стенки (История болезни пациента 46 лет)

      Страницы работы

      Содержание работы

      Госпитализирован 25.09.2006 в экстренном порядке

      На момент осмотра предъявляет жалобы на загрудинные боли умеренной интенсивности давящего характера, без иррадиации, возникающие при перемене положения тела (при подъеме с кровати; при ходьбе болей нет), продолжительностью 1-2 минуты, быстро проходящие в покое.

      Опрос по системам и органам

      До госпитализации отмечал одышку смешанного характера, возникающую при подъеме по лестнице (подъем на 2 этажа)

      Аппетит не изменен.Боли в животе и диспепсические явления не беспокоят.

      Жалоб нет. Мочеиспускание регулярное, количество и цвет мочи обычные.

      За последний год отмечает снижение работоспособности, быструю утомляемость.

      Считает себя больным с декабря 2005 года, когда впервые появились давящие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, возникающие при физической нагрузке (ходьба на расстояние более 100 метров и подъем по лестнице на 1 пролет). Боли были непродолжительными (до 5 минут), быстро проходили в покое. За медицинской помощью больной не обращался.

      С течением времени приступы болей участились: стали возникать при меньшей физической нагрузке, появилась одышка смешанного характера, слабость, головокружение. Все это побудило больного с сентября 2006 года самостоятельно, без назначения врача, начать прием нитроглицерина.

      25.09.2006 по дороге с работы (работа связана с ежедневным стрессом) внезапно почувствовал сильные давящие боли за грудиной с иррадиацией в левую ключицу, лопатку, левую руку. Боли сопровождались резкой слабостью, головокружением, тошнотой, профузным потом. Дважды принял нитроглицерин без эффекта, после чего вызвал скорую медицинскую помощь; по результатам клинической картины и данных ЭКГ на догоспитальном этапе была диагносцирована ИБС, ОИМ от 29.09.2006. После оказания неотложной медицинской помощи (наркотические анальгетики, антикоагулянты, дезагреганты) больной был госпитализирован в больницу Петра Великого в отделение реанимации и интенсивной терапии.

      При поступлении выявлен нейтрофильный лейкоцитоз,подъем АлТ и АсТ, увеличение КФК за счет МВ-фракции, гипергликемия (11,3 ммоль/л). Тест на тропонин-Т положительный (0,13). На ЭКГ – синусовый ритм, горизонтальное положение ЭОС, смещение переходной зоны в V5, БПНПГ, бигимения, элевация сегмента ST в отведениях с V1 по V4, там же – патологический зубец Q.

      По клинической картине, результатам анализов и инструментальных исследований установлен диагноз:

      Основной: ИБС. ОИМ с элевацией сегмента ST передне-боковой стенки левого желудочка от 25.09.2006.

      Назначено лечение: поляризующий раствор в/в, антикоагулянты (гепарин), препараты железа, диуретики.

      25.09.2006 в ОРИТ – эпизод фибрилляции желудочков, купированный ЭИТ, в связи с чем дополнительно назначены антиаритмические препараты (лидокаин, кордарон).

      26.09.2006 состояние больного оставалось тяжелым, при аускультации легких отмечено появление жесткого дыхания и влажных хрипов.

      27.09.2006 проведено эхокардиографическое исследование; выявлены снижение фракции выброса левого желудочка до 50 %, расширение левых отделов сердца и правого желудочка, утолщение межпредсердной перегородки, глобальное снижение сократимости миокарда, акинезия передне-боковой стенки и верхушки, гипокинезия базальных сегментов всех стенок, косвенные признаки легочной гипертензии, диастолическая дисфункция по псевдонормальному типу.

      На фоне проводимой терапии состояние больного стабилизировалось, он отметил субъективное улучшение самочувствия, снижение интенсивности и продолжительности болевых приступов.

      29.09.2006 больной переведен на отделение терапии в общую палату с сохранением постельного режима. Лекарственная терапия заменена на пероральные средства: плавикс (75 мг/1 раз в день), престариум (1 мг/1 раз), эгилок (6,25 мг/3 раза), кордарон (200 мг/2 раза), фуросемид (40 мг), верошпирон (25 мг/2 раза), ампиокс (500 мг/4 раза), омепразол (20 мг). Состояние больного оставалось стабильно тяжелым; сохранялась слабость и головокружение.

      01.09.2006 отмечено резкое улучшение состояния, уменьшение слабости и головокружения. Уровень гемоглобина – 110 г/л. Появились боли за грудиной, возникающие при подъеме с постели и проходящие в покое.

      05.09.2006 – повторная эхокардиография: нормализация фракции выброса, дилатация левых отделов, акинезия перегородки и верхушки, гипокинезия базальных сегментов всех стенок. В области перегородки и верхушки выявлен свежий неподвижный тромб диаметром 1,4 см, между хордами. Диастолическая дисфункция по псевдонормальному типу. На ЭКГ существенной динамики не выявлено, сохраняется элевация ST. В клиническом анализе крови – нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, гемоглобин 120 г/л. Нормализация биохимических показателей. Состояние больного тяжелое, сохраняются жалобы на боли за грудиной при подъеме с постели, головокружение, слабость.

      Источник: vunivere.ru

      История болезни по кардиологии инфаркт миокарда

      Дата поступления – 27.02.2004

      Возраст – 44 года

      Профессия и место работы – кондуктор, автопарк

      Диагноз при поступлении – ИБС, острый переднебоковой инфаркт миокарда

      Сопутствующие заболевания – гипертоническая болезнь III, ожирение II

      Осложнения – сердечная недостаточность

      Жалобы при поступлении

      на боли сжимающего характера за грудиной, иррадиирующие в левую руку, продолжительностью более 30 минут (не купирующиеся нитроглицерином), общую слабость, чувство нехватки воздуха, страха смерти, головную боль, повышенное потоотделение

      В течение длительного времени (около 10 лет) страдает гипертонической болезнью (отмечает эпизоды головных болей, головокружения, быструю утомляемость), с максимальными подъемами систолического АД до 220 мм рт ст Регулярного лечения не проводилось. Ранее проявлений ИБС не было. В течение последней недели стала отмечать боли за грудиной продолжительностью около 1 мин. Боли возникали после физической нагрузки и исчезали в покое самостоятельно, нитроглицерин и аналогичные препараты больная с целью купирования приступов не принимала. 27.02.2004 г больная находилась на работе в состоянии покоя (физических и эмоциональных нагрузок не было), появились давящие, жгучие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку, длительностью более 30 мин, слабость, чувство нехватки воздуха, страха смерти, головная боль, повысилось потоотделение. Была вызвана СМП. Больную с диагнозом ИБС, острый инфаркт миокарда доставили в ГКБ № 20, где она была госпитализирована с диагнозом ИБС, острый переднебоковой инфаркт миокарда

      Краткие биографические данные

      – родилась в селе, доношенным ребенком, в полной семье. Росла и развивалась соответственно возрасту

      – замужем, 2 детей

      – менструальный цикл продолжительностью 28 дней, менструации регулярные, дата последней – 10.02.04, количество беременностей – 5, родов – 2, аборты – 3

      – закончила 8 классов средней образовательной школы С 1977 года обучалась в торговом училище по специальности товаровед, с 1981-1989 год работала в магазине продавцом, с 1989-1997 зав. отделом. С 1998 года работает в автопарке кондуктором На работе умеренные физические нагрузки (работает сидя)

      – бытовые условия в детстве и на данный момент удовлетворительные. Ведет малоподвижный образ жизни

      – с 1994 – гипертоническая болезнь

      – аллергические реакции на пыль, пыльцу растений, шерсть животных, лекарственные препараты, бытовую химию отрицает

      – не курит, алкоголем не злоупотребляет

      Состояние больной средней степени тяжести, сознание ясное, ориентирована во времени и месте. Положение активное. Конституциональный тип – нормостенический. Температура тела – 37,2° С, рост – 160 см, вес – 80 кг

      – цвет розовый, напряжение и эластичность несколько снижены. Слизистые оболочки розовые, язык обложен по спинке белым налетом. Подкожно-жировая клетчатка излишне развита, толщина кожной складки на уровне пупка – 5 см. Отеков нет

      – подчелюстные, шейные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, забрюшинные не пальпируются

      Синдром Кляйнфельтера
      Заболевание впервые описано Кляйнфельтером в 1942 г. как первичный мужской гипогонадизм. В 1956 г. Бриге и Барр в ка-риотипе этих больных выявили лишнюю Х-хромосому, таким образом, их кариоти .

      Влияние окружающей среды на организм человека
      Все процессы в биосфере взаимосвязаны. Человечество – лишь незначительная часть биосферы, а человек является лишь одним из видов органической жизни – Homo sapiens (человек разумный). Разум .

      Виды антисептики
      В настоящее время антисептика является составной частью хирургической науки и включает в себя следующие виды: механическую, физическую, химическую, биологическую и смешанную антисептику. Механич .

      Источник: www.medicinformer.ru

      Добавить комментарий

      Adblock
      detector